כסוי החלמה במלון במסגרת ביטוח בריאות

כ"ד באדר א' התש"ס

1 במרץ 2000

שה. 2000-1099

לכבוד,

ממונים על פניות הציבור בחברות הביטוח

הנדון: ביטוח בריאות - כיסוי בגין ימי החלמה

1. למשרדנו הגיע תלונה של מבוטח בביטוח בריאות קבוצתי, אשר חברת הביטוח שלו סירבה לשאת בהחזר הוצאות החלמה. בשל העמימות בפוליסת הביטוח, באשר למועד יציאת המבוטח ולמקום ההחלמה, מצאנו לנכון להביא בפניכם את תמצית התלונה והחלטתנו בה.

2. הכיסוי בגין יציאת מבוטח לימי החלמה נקבע בפוליסת הביטוח נשוא התלונה, בהוראה דלהלן:

"החזר הוצאות החלמה לאחר ניתוח לב או מוח - בוצע במבטח ניתוח מעקף לב או ניתוח מוח, ישפה המבטח את המבוטח בגין הוצאות החלמה ששילם בעקבות ובסמוך לניתוח עד 7 ימי החלמה ועד 500 ש"ח לכל יום, בכפוף להצגת קבלות מקוריות".

מעבר להוראה זו לא נקבעה בפוליסה הוראה כלשהי בדבר המקום אליו רשאי לצאת מבוטח וכן לא נקבעה דרישה כלשהי לקבלת אישור מראש של חברת הביטוח.

3. המבוטח הגיש תביעה לתשלום בגין יציאתו לימי החלמה, בצירוף קבלה מהמקום בו שהה. חברת הביטוח דחתה את תביעת המבוטח מהנימוקים שלהלן:

א. המבוטח יצא לימי החלמה שלא בסמוך לניתוח וזאת בניגוד להוראת הפוליסה.

ב. המקום בו שהה המבוטח הינו בית מלון ולא בית החלמה.

ג. הקבלה שהגיש המבוטח הינה בגין שהיית זוג ולא של יחיד.

4. בהחלטתנו מצאנו את תלונת המבוטח כמוצדקת וחברת הביטוח חויבה לשלם למבוטח את הוצאות שהייתו, בהתאם לקבלה אשר הציג ובכפוף לכך, שישולמו דמי שהייתו בלבד ולא דמי שהיית בן זוג.

5. להלן הנימוקים להחלטתנו:

א. פוליסת הביטוח לא קבעה מועד מוגדר ליציאת מבוטח לימי החלמה, אלא השתמשה במונח "בסמוך לניתוח". לפיכך בחנו האם בנסיבות העניין התקופה, שעברה מאז מועד הניתוח ועד ליציאת המבוטח להחלמה, הינה "בסמוך לניתוח".

מצאנו, כי לאור חומרת הניתוח ולאור שיהוי סוכן הביטוח של המבוטח במתן אישור ליציאת המבוטח לימי החלמה, תוך יצירת מצג כלפי המבוטח, כי לא יפגע כתוצאה מהשיהוי, יש לראות בתקופת הזמן, שעברה עד למועד יציאת המבוטח לימי החלמה, כתקופה שהינה "בסמוך לניתוח".

במאמר מוסגר יצויין, כי ראינו, בעניין זה, בסוכן הביטוח שלוח של חברת הביטוח, מאחר והמבוטח פנה לקבל את אישורו, אשר ניתן לאחר ברורים, שערך סוכן הביטוח עם חברת הביטוח.

ב. בפוליסת הביטוח לא הופיע המונח "בית החלמה", לא הוגדר כלל המקום בו על מבוטח לשהות בעת ימי ההחלמה - בין בהגדרה כללית או ברשימה של בתי החלמה, המקובלים על חברת הביטוח.

מאחר ובנסיבות התלונה ניתנה הבטחה מפורשת מצד סוכן הביטוח, כי המבוטח רשאי לצאת לכל בית מלון ללא מגבלה, קבענו, שקיים כיסוי ביטוחי לימי ההחלמה של המבוטח ולא היה צורך לקבוע האם פוליסת הביטוח מכסה שהות במקום הספציפי בו שהה המבוטח.

6. נבהיר, כי נכריע בהתאם להחלטתנו דלעיל בתלונות דומות, אשר עניינן פוליסות ביטוח שאינן כוללות הוראה, הקובעת במפורש, כי על מבוטח לקבל אישור מראש של חברת הביטוח לגבי המקום בו תתבצע ההחלמה, לפי רשימה, שתומצא למבוטח מראש ותוך זמן סביר ממועד פנייתו לחברת הביטוח או לסוכנות הביטוח.

7. יודגש, כי במקרים בהם קיימת רשימת מקומות להחלמה, על חברת הביטוח לצרפה לפוליסה במועד כריתת חוזה הביטוח ולציין בסוף הרשימה, כי על המבוטח לוודא טלפונית, שהרשימה עדיין בתוקף.

בכבוד רב,

ליאורה הירשהורן, עו"ד

היחידה לפניות הציבור