רופאי הביטוח כשלו ומי משלם את המחיר? המבוטח

1983-2012©חיים קליר ושות'

רופאי הביטוח כשלו והמבוטח משלם את המחיר

לפני שנתיים נפל דבר בישראל.

בית המשפט העליון, בפסק דין חסר תקדים, קבע כי תאגיד הביטוח הראל, אחראי למותו של התרמילאי הצעיר איתי כהן ז"ל.

בטרם צאתו לטיול בדרום אמריקה, רכש איתי המנוח פוליסת ביטוח נסיעות בשם "669". אולם, כאשר חלה במהלך שהותו בפרו, התברר כי מאחורי הפוליסה אין ולא כלום. רק שם יומרני ומטעה.

בניגוד להצהרותיהם, מנהלי תאגיד הראל לא הקימו בפרו מערך רפואי המסוגל לתת טיפול וחילוץ לנפגעים. תאגיד הראל התרשל, הציג מצג שווא והפר את התחייבויותיו לתת עזרה דחופה למנוח, כך קבע בית המשפט העליון.

האם מישהו משרי הממשלה, או מחברי הכנסת, האמורים להגן עלינו ולמנוע הישנות מקרים כאלה בעתיד, הזדעזע מפסק הדין?

האם היועץ המשפטי לממשלה הורה לנקוט בהליכים פליליים כנגד מנהלי תאגיד הראל על המחדל שגבה את חייו של הצעיר שסמך עליהם?

אולי המפקח על הביטוח נקט בהליכים מינהליים כדי לשלול את רישיונו של תאגיד הראל ולאסור עליו למכור פוליסות מטעות?

הצחקתם אותנו. חייו של איתי המנוח ושלנו לא נחשבים בעיני אנשים מכובדים אלה.

ואולי בשנתיים שחלפו נדדה שנתם של בני משפחת המבורגר, בעלי השליטה בהראל, שהמדינה סמכה עליהם, העניקה להם רישיון לבטח אותנו והם הכזיבו?

אולי הם עשו לילות כימים כדי להפיק לקחים, כדי להקים מערך רפואי בעל יכולת בפרו?

שוב הצחקתם אותנו. הם היו עסוקים מידי בלהמשיך לעשות מיליארדים מתמימותם של טיילים ישראלים אחרים.

המקרה של אסף לוי שיובא מייד מוכיח כי פסק הדין המזעזע של איתי כהן המנוח נשתכח מהם עוד בטרם יבשה עליו הדיו.

בטרם יציאתו לדרום אמריקה, רכש לוי בתאגיד הראל, פוליסת ביטוח נוסעים למוצי'לרים. גם הפעם נשאה הפוליסה שם יומרני ומטעה: "ALL IN ONE פוליסה כוללת לטיולים אתגריים".

במהלך הטיול, הבחין לוי בפצעים באחת מרגליו ובבלוטות במפשעה. במקביל החל לחוש בכאבים בברכו. הפצעים לא הגלידו. הכאבים לא חלפו. בצר לו התקשר לוי אל מוקד הראל. אולם גם כאן, כמו במקרה של איתי כהן המנוח, כשל תאגיד הראל. רק שמקרה זה, למרבה המזל, לא הסתיים במוות. הרופאים של הראל בפרו, שאליו הופנה לוי היו כנראה כל כך מוצלחים, עד שלא השכילו לאבחן מחלה שכיחה בג'ונגלים של דרום אמריקה. הטיפול שלהם נכשל והוא המשיך לסבול.

לוי חזר ארצה ופנה למרפאת עור בבית החולים בילינסון. הרופאים אבחנו מייד כי מדובר ב"לישמניה עורית", מחלת עור נפוצה בג'ונגלים של דרום אמריקה, הנגרמת על ידי טפיל, המוחדר לגוף על ידי עקיצת זבוב החול. הרופאים המליצו על טיפול אמביוזיום תוך ורידי. האבחנה והטיפול אושרו גם על ידי רופא נוסף מבית החולים שיבא בתל השומר.

אלא שטיפול זה לא מכוסה בסל הבריאות. עלותו 22,750 ש"ח.

לוי פנה לפיכך אל הראל וביקש לקבל את עלות הטיפול. הראל סירבה.

הקורא המנוסה בוודאי כבר הבחין בחוצפה: הרופאים של הראל בפרו כשלו באבחנה של מחלה כל כך שכיחה. במקום לבקש סליחה, לשלם את עלות הטיפול בארץ ולפצות את לוי על הסבל שעבר בידי הרופאים שלהם, נציגי הראל בחרו להפנות אליו עורף.

לוי לא ויתר ופנה לבית משפט השלום בתל אביב.

מדוע אינכם משלמים לו, הקשה השופט רחמים כהן, הרי המבוטח שלכם פעל על פי הוראותיכם, פנה לשלושה רופאים שלכם בפרו ואלה נכשלו באבחון. לכן נאלץ לפנות לרופאים בארץ.

יש לנו פה מבוטח חצוף המבקש לקבל טיפול לוקסוס על חשבוננו, השיבו נציגי הראל. את המחלה שלו ניתן לרפא גם באמצעות טיפול המכוסה בסל הבריאות. הוא בחר דווקא, להכעיס, בטיפול שאינו מכוסה בסל הבריאות. בכך נמנע במודע מלהקטין את נזקו. שישלם הוא את הטיפול.

אלא שלביסוס טענתם לא הביאו נציגי הראל כל ראיה או אסמכתא. מעבר לכך, קובע השופט כהן, בפוליסה לא מוטלת על המבוטח כל חובה לקבל טיפול הכלול בסל הבריאות דווקא.

בסופו של דיון, חייב השופט רחמים כהן את הראל לשלם לאסף לוי את מלוא הוצאות הטיפול ובתוספת הוצאות המשפט.

האם מישהו שם למעלה יתעורר סוף סוף ויקפיד כי נקבל את התמורה הנאותה עבור מיטב כספנו?

שוב הצחקתם אותנו. אני מבטיח לכם שדבר כזה לא יקרה, כל עוד לא יחול שינוי יסויד במבנה שוק הביטוח בארץ.

בחודש ינואר 2010, סיכמנו את העשור שחלף במילים "בחלוף העשור מצאנו את עתידנו בידי הטייקונים". הצבענו על כך שההפרטה בתחום הביטוח לא הייתה אלא בלוף. הזהרנו מפני הריכוזיות בתחום חשוב זה והבאנו דוגמאות לציניות ולרשעות שנוקטים תאגידי הביטוח כאשר נופל עלינו אסון ואנו נזקקים להם.

כדי שיחול שינוי במצב בלתי נסבל זה יש להטיל את יראת הפיקוח ובתי המשפט על תאגידי הביטוח.

צריך לחול מהפך במדיניות הסלחנית של השופטים ומערכת הפיקוח כלפי תאגידי הביטוח.

אחרת, אין כל סיכוי כי נוכל לבטוח בעתידנו בארץ הזו.