החלטה פגומה, לא סבירה ושרירותית

1983-2011©חיים קליר ושות'

בדיקת דם שגרתית, גילתה כי רמת החלבון CA-15-3, בדמה של ק' עלתה אל מעבר לנורמה.

החלבון CA-15-3 נוצר בתאי השד. כל עוד מצויים בשד תאים בריאים, גם ערכיו תקינים. אולם כאשר מתחילים להיווצר בשד תאים סרטניים, כמות הייצור של החלבון מתגברת. עליית רמתו של חלבון זה, מעוררת לפיכך חשש לקיום תאים סרטניים בשד.

ק' היא חברת קופת חולים מאוחדת. מומחה כירורג מומחה של הקופה, שלח אותה לבדיקת ממוגרפיה. התוצאות היו תקינות, אולם הן לא הניחו את דעתו של המומחה. הוא המליץ על בדיקת הדמיה מגנטית MRI.

כל אדם בר דעת היה מצפה, כי קופת החולים תיישם את המלצת המומחה שלה ותממן את בדיקת ה MRI, בסך של כ 4,500 ₪.

אולם כאן גילתה ק' את מה שכולנו מגלים כאשר נופל עלינו אסון. אנו משלמים משך עשרות שנים סכומי עתק עבור ביטוח בריאות, אבל חלק ניכר מכספנו מופנה למימון נושאי משרות ביורוקרטיות, שכל תפקידם הוא להילחם בנו ולהתיש אותנו, עד שנוותר על זכויותינו.

חולים רבים, רבים מידי, הולכים לעולמם תוך תחושה קשה מנשוא, כי ברגע האמת, המדינה שכל כך אהבו והקריבו עבורה, נטשה אותם, לעיתים תוך השפלה.

בקיצור, ד"ר צבי אלון, הנושא בתואר "הרופא המחוזי של קופת חולים מאוחדת", סירב לאשר לק' את הבדיקה. העובדה שמומחה הקופה המליץ על הבדיקה, לא עניינה את הרופא הביורוקרט. גם לא העובדה שהבדיקה יכולה להציל את חייה של ק'. "רמת החלבון הגבוהה בדמך אינה מצדיקה בדיקת MRI", כך השיב לק' בקצרה ונפנף אותה.

ק' לא ויתרה. היא פנתה לבית הדין האזורי לעבודה בתל אביב.

החלטתו של ד"ר אלון, קוממה את השופטת ד"ר אריאלה גילצר-כץ. בהחלטתו "נפלו פגמים של ממש", קבעה השופטת.

השופטת מנתחת את חוזרי מנכ"ל משרד הבריאות וקובעת כי הם מחייבים את קופות החולים לממן בדיקת MRI בשלושה מקרים: לנשים אשר זוהו כנשאיות של מוטציות בגנים מסוימים, כבדיקה אבחונית משלימה, או כאשר בדיקת MRI עשויה לאתר גידולים סרטניים שהבדיקות הרגילות לא איתרו.

במילים אחרות, מדגישה השופטת, אם המומחה הרפואי המטפל במבוטחת הקופה לא מסתפק בבדיקות הרגילות ובשל סימנים מחשידים, כמו במקרה של ק', הוא ממליץ על בדיקת MRI, על הרופא המחוזי לכבד את המלצתו ולאשר את מימון הבדיקה.

ד"ר אלון, ממשיכה השופטת, התעלם מהמלצת הכירורג המומחה של הקופה בה הוא משרת ואפילו לא בדק את ק'. "בנסיבות העניין", קובעת השופטת, "החלטתו של ד"ר אלון לוקה מאוד בחסר, אינה סבירה וקיים חשש כי התקבלה ללא שיקול דעת מתאים ובאופן שרירותי".

אבל, טענו נציגי הקופה, ד"ר אלון לא רצה אלא למלא את תפקידו, לשמור על התקציב של הקופה.

אין חולק כי על קופת חולים לנהוג באחריות בתקציבה, מסכימה השופטת, אך גם האחריות בניהול התקציב צריך שתעשה בשיקול דעת. על רופא המחוז לשקול אל מול ההוצאה החד פעמית בביצוע בדיקת MRI את הנזק העלול להיגרם למבוטחת אם מחלת סרטן השד תתגלה באיחור.

"מעבר לסוגיות המשפטיות היבשות", הוסיפה שופטת, "אינני יכולה שלא לתמוה ולהביע תרעומת על האופן בו נהג ד"ר אלון. אני תקווה כי מדובר במקרה חריג. ק' עברה בדיקת דם אשר עוררה חשד לקיומה של מחלה קשה וקטלנית. הבדיקות הרגילות לא העלו כל ממצא שהוא, אך רופא כירורג מטעם הקופה המליץ על קיומה של בדיקה נוספת. חרף זאת, החליט ד"ר אלון, כמעט ללא נימוק, שלא לקיים בדיקה זו. מה ציפה ד"ר אלון כי החולה תעשה בסיטואציה שכזו? כל אדם אשר היה עומד בנעלי החולה בנסיבות דומות, היה מבקש לעבור בדיקה זו ויהי מה. הטרוניה של ק' על כך ששילמה כל חייה את דמי הביטוח ובעת שנזקקה לטיפול רפואי הושבו פניה ריקם ללא נימוק של ממש, אינה משוללת יסוד. לא ניתן אומנם, לקשר באופן ישיר בין תשלום המסים לבין קבלת שירותים מרשויות השלטון. יחד עם זאת, ציפיית האזרח לקבלת יחס הוגן וסביר מרשויות השלטון והנמקה מתאימה במקרה שבקשותיו נדחות, הינה ציפייה לגיטימית וסבירה וזו נכזבה במקרה זה".

בסופו של דיון, חייבה השופטת את קופת חולים מאוחדת לממן לק' את בדיקת הMRI.

בנוסף חייבה השופטת את הקופה לשלם לק' פיצויים בסך 1,800 שקל (ק' לא תבעה יותר) עבור עגמת הנפש אשר נגרמה לה עקב התנהלות רופא המחוז. וגם בהוצאות משפט לדוגמא בסך 5,000 ₪ למרות שק' לא הייתה מיוצגת על ידי עורך דין.