אבדן היכולת לעסוק בטיפולי כיסא

שבע שנים לאחר שקיבל את רשיון רופא השיניים שלו במדינת ניו-יורק, פתח פאול שפירו מרפאת שיניים עצמאית.

עד מהרה החל שפירו להעסיק מומחה למחלות מיסב השן ומומחה ליישור שיניים. גם אלה טיפלו מטעמו של שפירו בלקוחות המרפאה.

שפירו טיפל גם, אמנם לעתים נדירות, בחולים במרפאת שיניים נוספת.

בנוסף הקים שפירו עם גיסו חברה לאספקת כוח עזר למרפאות שיניים.

שפירו נהג לראות בין תשעה לעשרה חולים ביום, משך כארבעים שעות בשבוע ולבצע בממוצע כ- 275 טיפולי שיניים בחודש.

בעבודות ניהול המרפאות וחברת כח העזר השקיע שפירו עד 4 שעות שבועיות. עבודות אלה כללו החלטות בענייני כוח אדם, פגישות, התייעצויות עם מנהל משרד המרפאות וכיוצ"ב.

באחד הימים חלה שפירו בשגרון ניווני ובדלקת חוליות המרפק, הצוואר ומפרקים נוספים. מחלה זו הותירה את שפירו ללא כל יכולת לבצע "טיפולי כיסא" (chair Dentistry), כנוי מקצועי למכלול טיפולי השיניים המבוצעים בחולי שיניים מתוך כסא רופא השיניים.

שפירו פנה לחברת הביטוח ברקשייר וביקש לממש את זכויותיו בפוליסה לביטוח אבדן הכנסה, אותה רכש בחברה זמן קצר לאחר שהפך לעצמאי.

הפוליסה הבטיחה תגמולי ביטוח למקרה של אובדן כושר עבודה מוחלט. הפוליסה הגדירה "אבדן כושר עבודה מוחלט" כ"אי יכולת לבצע חובות מהותיות ועיקריות במקצוע בו עסק המבוטח סמוך לפני אבדן הכושר".

חברת ברקשייר הכירה בתביעתו של שפירו ואישרה תשלומים על פי הפוליסה משך תקופת מה. אולם לאחר שהחלים מניתוח בזרועו, הפסיקה ברקשייר את התשלומים. לגירסתה, המקצוע בו עסק שפירו סמוך לפני אבדן הכושר, כלל בתוכו, בנוסף ל"טיפולי הכסא" גם ניהול ואדמיניסטרציה של עסקי רפואת שיניים. המחלה לא מנעה משפירו לנצל את כישוריו בניהול ובאדמיניסטרציה. לפיכך לא התמלאה, כך לטענת ברקשייר, הגדרת אובדן כושר עבודה מוחלט שבפוליסה.

השופט ג'ייקובס מבית המשפט לערעורים האמריקאי (Second Circuit), שבפניו הובאה המחלוקת, קובע כי על פי החוק במדינת ניו-יורק, נטל השכנוע להוכחת אובדן כושר העבודה המוחלט מוטל על המבוטח. שאלת הכיסוי נבחנת מתוך גישה הסוקרת את הפעילויות המקצועיות בהן העסיק המבוטח את עצמו בקביעות, סמוך לפני אבדן הכושר.

במקרה של שפירו, סמוך לפני המחלה עסק שפירו כרופא שיניים. שפירו קיבל חולים מדי יום ביומו. חלק עצום מזמנו עסק שפירו ב"טיפולי כסא". הזמן שהוקדש לחובות אדמיניסטרטיביות היה לכל היותר ארבע מתוך ארכעים שעות שבועיות. במילים אחרות, 90 אחוז מהזמן של שפירו הוקדש לטיפולי שיניים ממש ורק 10 אחוזים לעבודות אחרות.

מסקנת השופט ג'ייקובס היתה, שעבודות האדמיניסטרציה של שפירו היו טפלות לחובותיו המהותיות והממשיות כרופא שיניים במשרה מלאה.

השופט דחה את ניסיונה של ברקשייר להיאחז בשני תקדימים בהם דחו בתי משפט אמריקאיים תביעות של רופאים, בטענה שהם כשירים לעסוק גם בעבודות אדמיניסטרציה וניהול הקשורות לרפואה.

באחד התקדימים, היה מדובר במומחה למחלות רגליים בשם קליין, שלמעלה מ- 75 אחוזים מזמנו הוקדשו להפעלה וניהול של שש מרפאות פדיאטריות.

מומחה פדיאטרי נוסף בשם ברומר, שתביעתו אף היא נדחתה, לא עסק כלל בניתוחי כף רגל שנה לפני אבדן הכושר, משום שרשיונו הפדיאטרי הושעה.

שפירו לעומת זאת, הקדיש, כאמור, 90 אחוזים מזמנו, טרם המחלה, לטיפול ישיר "מתוך הכסא" בחולי שיניים.

השופט ג'ייקובס, יצא חוצץ גם נגד את טענת ברקשייר שהכנסותיו הכוללת של שפירו נותרו יציבות כמלפני המחלה.

ראשית, "כלל מבוסס היטב קיים בפסיקה במדינת ניו-יורק", מזכיר השופט, "הוא שפוליסות לביטוח אבדן הכנסה נועדו לפצות כנגד אבדן הכושר לעבוד. לכן כאשר מתקיימת הגדרת אובדן כושר העבודה המוחלט במבוטח מסוים, הזכאות לתגמולים אינה נפגעת משום שהכנסתו של המבוטח מעיסוקו החדש, עולה על זו שצמחה לו מעיסוקו שלפני המחלה".

שנית, למרות שהכנסות יכולות להצביע על כושר עבודה, המבחן הנכון הוא הכנסתו המבודדת נטו של היחיד מהמקצוע בו עסק בפועל סמוך לפני התאונה.

רופא שיניים שכל עיסוקו היה ב"טיפולי כסא" יכול שלא להפסיד אגורה שחוקה אחת, אם לאחר שאבד את כושרו לעסוק ב"טיפולי כסא" השכיל להצליח ולשכור רופא-עמית שיתן את הטיפול במקומו, וסידור זה צלח בידיו.

הוא הדין במקרה של שפירו. הכנסותיו המבודדות נטו כתוצאה מהעובדה שחדל לתת "טיפולי כסא" באופן אישי ירדו פלאים. העובדה שהכנסותיו הכוללות לא ירדו, משום ששכר רופא אחר במקומו, אינה משמיטה את הקרקע מתחת לטענת שפירו שכושר עבודתו כרופא שיניים במשרה מלאה טרם המחלה נפגע.

לסיכום, קבע השופט ג'ייקובס ואליו הצטרפו השופטים ליבל וסאק, אכן בנקודת זמן מסוימת, חובות ניהוליות ואדמיניסטרטיביות של רופא שהוא גם יזם בתחום עסקי הרפואה, יכולות להפוך לחובות "מהותיות ויסודיות" של עסוק המבוטח, טרם התאונה, או המחלה כהגדרת הפוליסה.

אולם במקרה של שפירו, אין אנו נדרשים לאבחן נקודה זו, מבהיר השופט. בסמוך לפני אבדן הכושר, עסק פאול שפירו כרופא שיניים ב"טיפולי כסא". נכותו מונעת ממנו לבצע את החובות המהותיות והיסודיות של עיסוקו זה. שפירו זכאי לפיכך לתגמולי הביטוח על פי הכיסוי לאבדן כושר עבודה מוחלט.

ערעורים מס' 99-7999, 99-7980 פאול שפירו נגד ברקשייר חברה לביטוח חיים בע"מ - בית המשפט לערעורים של ארצות הברית (Secnd Circuit) ניתן ביום 12.5.2000.