חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה - 1995‏ פרק י' ביטוח סיעוד

‏חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה - 1995‏

לקוח מאתר

[ו'5]

‏פרק י': ביטוח סיעוד‏

‏סימן א': הגדרות‏

‏הגדרות‏

[127פג]

223.

בפרק זה -

"גמלת סיעוד" - גמלה חודשית להשתתפות בתשלום בעד שירותי סיעוד, המשולמת לפי פרק זה;

"השגחה" - השגחה ופיקוח על המבוטח למניעת נזק או סכנה לעצמו או לאחרים;

"ועדה מקומית מקצועית" - ועדה מקומית מקצועית לעניני סיעוד לפי סעיף 231;

"ליקוי" - ליקוי גופני, שכלי או נפשי הנובע ממחלה, מתאונה או ממום מלידה;

"מבוטח" - אחד מאלה:[1]

(1) מבוטח לפי פרק י"א;

(2) בוטל.

(3) בוטל.

(4) תושב ישראל שעלה לפי חוק השבות, ואינו מבוטח ביטוח זקנה וביטוח שאירים;

"מוסד סיעודי" - מוסד סיעודי או מחלקה סיעודית שבהם מוחזקים ומטופלים אנשים הזקוקים לסיעוד, תשושי נפש או תשושים;

"פעולות יום-יום" - לבישה, אכילה, שליטה בהפרשות, רחצה, ניידות עצמית בבית;

"קצבת יחיד מלאה" - כמשמעותה בסעיף 200;

"שירותי סיעוד" - שירותים המיועדים לסייע בביצוע פעולות יום-יום או בהשגחה או בניהול משק בית.

‏סימן ב': גמלאות‏

‏גמלת סיעוד‏

[127פד]

224.

(א) בכפוף להוראות סעיף קטן (ג) וסעיף 225 -

(1) מבוטח שכתוצאה מליקוי נהיה תלוי במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות יום-יום, או הזקוק להשגחה - זכאי לגמלת סיעוד בשיעור השווה ל- 93% מקצבת יחיד מלאה;[2]

(2) מבוטח שכתוצאה מליקוי נהיה תלוי לחלוטין בעזרת הזולת לביצוע כל פעולות יום-יום, או הזקוק להשגחה מתמדת - זכאי לגמלת סיעוד בשיעור השווה ל-% 150 מקצבת יחיד מלאה.

(ב) גמלת סיעוד המשולמת כאמור בסעיף 225(ג) תהיה בשיעור של % 80 מהשיעורים שנקבעו בסעיף קטן (א).

(ג) את בדיקת מידת התלות בעזרת הזולת יעשה המוסד על פי הסדרים שייקבעו בין המוסד לבין שירותי הבריאות ושירותי הרווחה.

(ד) (1) הזכות לגמלת סיעוד ושיעורה מותנים במבחני הכנסה שיקבע השר בתקנות, בהסכמת שר האוצר ובאישור ועדת העבודה והרווחה;

בתקנות אלה ייקבעו שיעורי הגמלה בהתאם למבחני ההכנסה וכללים לחישוב ההכנסה, לרבות מבחנים וכללים לסוגי מבוטחים.

(2) לענין גמלה המשולמת לפי סעיף 225(ג) יכול שתובא בחשבון גם הכנסה של בן משפחה המטפל בזכאי, בתנאים שייקבעו בתקנות כאמור; לענין זה, "בן משפחה" - בן או בת של הזכאי, שהכנסתו עולה לפחות על שלוש פעמים השכר הממוצע.

‏תשלום גמלת סיעוד‏

[127פה]

225.

(א) זכאי לגמלה לפי פרק זה יהיה מי שביום הגשת התביעה לגמלת סיעוד הגיע לגיל הפרישה.[3]

(ב) על אף הוראות סעיפים 303, 304 ו-306, תשולם גמלת הסיעוד, כולה או מקצתה, לידי מי שנותן את שירותי הסיעוד, כפי שקבעה ועדה מקומית מקצועית, ולא לידי הזכאי.

(ג) גמלת הסיעוד תשולם לזכאי רק אם הועדה המקומית המקצועית קבעה שהוא גר עם בן משפחה המטפל בו, ושאין שירותי סיעוד זמינים שניתן לספק לו או שלא סופקו לו שירותי סיעוד תוך 60 ימים מהיום שבו נוצרה זכאות לגמלת סיעוד; היו שירותי סיעוד זמינים אך הזכאי סירב לקבלם ללא סיבה סבירה, יראו כאילו שירותי הסיעוד סופקו לו.

(ד) זכאי לגמלת סיעוד, שאינו גר עם בן משפחה או גר עם בן משפחה שאינו מטפל בו, והועדה המקומית המקצועית קבעה שאין שירותי סיעוד זמינים שניתן לספק לו, או שלא סופקו לו שירותי סיעוד תוך 30 ימים מהיום שבו נוצרה זכאות לגמלת סיעוד, יהיה זכאי להתקבל, לפי הכללים המקובלים, למוסד סיעודי של המדינה או שהמדינה משתתפת בהחזקת המטופלים בו, ובלבד שהמימון להחזקתו יהיה במסגרת התקציב המיועד לכך מכספי ביטוח סיעוד כאמור בסעיף 237(ב) ובמסגרת התקציבים המאושרים של משרד הבריאות ומשרד העבודה והרווחה.

‏תקופת אכשרה‏

[127פו]

226.

תקופת האכשרה המזכה לגמלת סיעוד היא 12 חודשים רצופים בתכוף לפני הגשת התביעה לגמלה.

‏סייג לזכאות‏

[127פז]

227.

מבוטח הנמצא במוסד סיעודי או שמתקיים בו האמור בסעיף 307(א) לא יהיה זכאי לגמלת סיעוד.

‏מניעת כפל תשלומים‏

[127פח]

228.

(א) הזכאי לגמלת סיעוד וכן לקצבה מיוחדת לפי סעיף 112 או לקצבה לשירותים מיוחדים לפי סעיף 206 ו-206א, הברירה בידו לבחור באחת מהן.[4]

(ב) הזכאי לגמלת סיעוד לפי פרק זה וכן לשירותי סיעוד בכסף או בעין מאוצר המדינה, על פי חוקים וסוגי תשלומים שיקבע השר באישור ועדת העבודה והרווחה, הברירה בידו לבחור באחד מהם.

‏תחילת הזכאות‏

[127פט]

229.

על אף הוראות סעיף 296, הזכאות לגמלת סיעוד תתחיל בתום 30 ימים מה-1 בחודש שבו הוגשה התביעה לגמלה.

‏בדיקה‏[5]

[127צ]

230.

המוסד רשאי לבדוק -

(1) אם הזכאי מטופל בידי בן משפחה או אם הוא מקבל את שירותי הסיעוד בהיקף וברמה שנקבעו לו, לפי הענין;

(2) את מידת תלותו של הזכאי בעזרת הזולת לביצוע פעולות יום-יום, לרבות בדיקה מחדש לפי בקשתו של הזכאי, הכל לפי כללים שיקבע השר באישור ועדת העבודה והרווחה.[6]

‏הגבלת תקופת הזכאות‏[7]

230א.

(א) פקיד תביעות רשאי לקבוע כי הגמלה תשולם לתקופה מוגבלת שקבע, כאשר מצבו התפקודי של הזכאי אינו יציב.

(ב) מי שזכאי לגמלת סיעוד לראשונה, והוא לוקה בליקוי שהוא זמני לפי טיבו, לא תשולם לו הגמלה לתקופה העולה על 60 ימים; השר יקבע כללים, תנאים והוראות שבהתקיימם יוכר ליקוי כליקוי זמני.

(ג) הוראות סעיף 229 לא יחולו על מי שמתקיים בו האמור בסעיף קטן (ב), ובלבד שלא תינתן גמלת סיעוד בעד תקופה שקדמה ליום שבו הוגשה התביעה לגמלה.

‏ועדה מקומית מקצועית‏

[127צא]

231.

(א) השר ימנה ועדות מקומיות מקצועיות לעניני סיעוד, ויקבע את אזורי פעולותיהן.

(ב) חברי הועדה יהיו אחות של שירותי הבריאות, עובד סוציאלי של שירותי הרווחה המקומיים ועובד המוסד; הועדה תתייעץ עם רופא.

(ג) אחות ורופא כאמור בסעיף קטן (ב) ימונו מתוך רשימה שיסכימו עליה השר ושר הבריאות.

(ד) השר, בהתייעצות עם שר הבריאות, רשאי לקבוע את סדרי העבודה של ועדה מקומית מקצועית, וככל שלא נקבעו כאמור, רשאית כל ועדה מקומית מקצועית לקבוע את סדרי עבודתה.

‏תפקידי הועדה המקומית המקצועית‏

[127צב]

232.

(א) קבע המוסד שהמבוטח זכאי לגמלת סיעוד לפי סעיף 224, יודיע על כך לועדה המקומית המקצועית שבאזור פעולתה מתגורר הזכאי.

(ב) הועדה המקומית המקצועית תקבע את שירותי הסיעוד שיש לספק למבוטח; קבעה כאמור, תקבע את נותן השירותים ותדאג למתן אותם השירותים או תקבע שאין שירותים זמינים שניתן לספק לו; הועדה רשאית להגביל את קביעותיה בזמן.

(ג) הועדה המקומית המקצועית תודיע למוסד את החלטותיה לפי סעיף קטן (ב).

‏ועדה לעררים‏

[127צג]

233.

(א) הרואה עצמו נפגע מהחלטה של ועדה מקומית מקצועית, רשאי לערור עליה לפני ועדה לעררים.

(ב) הרכב הועדה לעררים, סמכויותיה, המועדים להגשת ערר וסדרי עבודתה ייקבעו באישור ועדת העבודה והרווחה.

(ג) חברי הועדה לעררים, שהם רופא או אחות, ימונו מתוך רשימה שיסכימו עליה השר ושר הבריאות.

‏הרחבת סוגי זכאים וגמלאות‏

[127צד]

234.

השר, בהסכמת שר האוצר ובאישור ועדת העבודה והרווחה, רשאי -

(1) להחיל את הזכאות לגמלת סיעוד גם על מי שטרם הגיע לגיל הפרישה;[8]

(2) לקבוע סוגים נוספים של גמלאות שיינתנו למוגבלים בתפקוד, וכללים, תנאים, מבחנים, שיעורים ומועדים לתשלומן.

‏סימן ג': ועדה ארצית‏

‏ועדה ארצית לעניני סיעוד‏

[127צה]

235.

(א) השר ימנה ועדה ארצית מייעצת לעניני סיעוד (להלן - הועדה הארצית), וכן ימנה את יושב ראש הועדה מבין החברים שימונו לפי סעיף קטן (ב) (9) או (10).

(ב) ואלה חברי הועדה הארצית:

(1) שני נציגים של משרד העבודה והרווחה;

(2) שני נציגים של משרד הבריאות;

(3) נציג של משרד האוצר;

(4) נציג של משרד הפנים;

(5) שני נציגים של מרכז השלטון המקומי;

(6) שני נציגים של המוסד;

(7) שני נציגים של קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ-ישראל;

(8) נציג של כל קופות החולים האלה:

(א) קופת חולים מכבי;

(ב) קופת חולים לעובדים לאומיים;

(ג) קופת חולים מאוחדת;

(9) שלושה מומחים בתחום הטיפול הממושך של חולים סיעודיים, שימונו בהתייעצות עם שר הבריאות;

(10) מומחה מבין מנהלי המחלקות הגריאטריות או מבין מומחים במוסדות סיעוד, שימונה בהתייעצות עם שר הבריאות;

(11) נציג של "אש"ל" - האגודה לתכנון ולפיתוח שירותים למען הזקן בישראל;

(12) נציג של "משען" - מרכז משען של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ-ישראל;

(13) שני נציגים של הסתדרות הגמלאים בישראל.

(ג) תקופת כהונתה של הועדה הארצית תהיה ארבע שנים.

(ד) המוסד יספק לועדה הארצית שירותי מינהל שיידרשו לעבודתה התקינה.

(ה) השר רשאי לקבוע את סדרי עבודת הועדה, וככל שלא נקבעו כאמור רשאית היא לקבוע את סדרי עבודתה.

‏תפקידי הועדה הארצית‏

[127צו]

236.

הועדה הארצית תייעץ למוסד בענין מימון פעולות לפי סעיף 237(א) (להלן - פעולות פיתוח) ולצורך זה -

(1) תבדוק תכניות לפעולות פיתוח שיגישו לה גופים ציבוריים ותחווה דעתה עליהן;

(2) תמליץ על סדרי עדיפות כלל-ארציים לפעולות פיתוח;

(3) תמליץ על הקצאת כספים למימון פעולות פיתוח.

‏סימן ד': מימון‏

‏פיתוח והחזקה שוטפת של שירותים‏[9]

[127צז]

237.

(א)[10] (1) בהתייעצות עם המועצה ולפי המלצה של הועדה הארצית יממן המוסד, באישור השר ובהסכמת שר האוצר, פעולות המיועדות לפיתוח שירותים קהילתיים למוגבלים בתפקודם הזקוקים לטיפול ממושך וכן לפיתוח שירותים הניתנים במוסדות סיעודיים ולשיפור איכותם, ובלבד שהסכום הכולל של התחייבויות המוסד, בשנת כספים פלונית, למימון פעולות כאמור, לרבות התחייבויות לגבי שנות הכספים הבאות, לא יעלה על 30 מליון שקלים חדשים.[11]

(2) על אף הוראות פסקה (1) -[12]

(א) המוסד רשאי, באופן כאמור בפסקה (1), להתחייב לממן פעולות לפי הוראות אותה פסקה, בסכום העולה על הסכום הקבוע בה, ובלבד שסכום ההתחייבויות הנוסף יופחת מהסכום הכולל שבו יהיה המוסד רשאי להתחייב בשתי שנות הכספים הבאות, באופן שיקבע בהסכמת שר האוצר;

(ב) התחייב המוסד, בשנת כספים מסוימת, לממן פעולות כאמור בפסקה (1) בסכום הנמוך מהסכום הקבוע בה, רשאי הוא, באופן כאמור באותה פסקה, להתחייב בשנת הכספים שלאחריה בסכום הקבוע בה, בתוספת סכום ההפרש או בתוספת 20% מהסכום הקבוע בה, לפי הנמוך; לענין זה, "סכום ההפרש" - סכום השווה להפרש שבין הסכום הקבוע בפסקה (1) לבין הסכום שבו התחייב המוסד בשנת הכספים המסוימת;

(ג) בוטלה התחייבות שניתנה לפי סעיף קטן זה, בשנת הכספים שבה ניתנה ההתחייבות או באחת משתי שנות הכספים שלאחריה, רשאי המוסד, באופן כאמור בפסקה (1), להתחייב, בשנת הכספים שבה בוטלה ההתחייבות או בשנת הכספים שלאחריה, בסכום השווה לסכום המרבי שבו הוא רשאי להתחייב באותה שנת כספים לפי פסקה (1) ופסקאות משנה (א) ו-(ב), בתוספת סכום ההתחייבות שבוטלה כאמור.

(3) הסכום הקבוע בפסקה (1) יעודכן ב-1 בינואר של כל שנה לפי השינוי במדד ביחס ל-1 בינואר של השנה שקדמה לה; לענין זה, "מדד" - מדד שיקבע השר בצו בהסכמת שר האוצר;[13]

(ב) הגדיל משרד העבודה והרווחה או משרד הבריאות בשנת כספים פלונית את מספר האנשים המטופלים במוסדות סיעודיים, לעומת מספר האנשים שטופלו במוסדות סיעודיים בשנת 1985, יממן המוסד את ההחזקה השוטפת של מספר האנשים שנוספו במוסדות האמורים באותה שנת כספים, ובלבד שסך ההקצאה לשנה פלונית, לכל אחד מהמשרדים, לא יעלה על % 15 מאמדן הגביה השנתית של דמי ביטוח סיעוד לאותה שנה; המימון ייעשה בסכומים, במועדים ובדרכים שיוסכמו בין המוסד לבין המשרדים, ובלבד שישולמו הסכומים, בעד שנה פלונית, לאחר שנתקבל דיווח על ניצול הכספים שהוקצו לפי סעיף קטן זה בשנה הקודמת.[14]

(ג) (1) בוטל.[15]

(2) אומדן הגביה האמור בסעיף קטן (ב) יחושב בהתאם לשיעור דמי ביטוח סיעוד כפי שהיה בתוקף ביום ג' בתמוז התשנ"ה (1 ביולי 1995).[16]

[1] ס' 223 "מבוטח" - בת' 7 ת"ת 1.1.96, בפסקה 1, במקום "מבוטח ביטוח זקנה וביטוח שאירים" בא הנוסח דלעיל וכן נמחקו פסקאות (2) ו-(3) שנוסחם היה:

"(2) עקרת בית כמשמעותה בסעיף 241.

(3) אלמנה הזכאית לקצבה כאמור בסעיף 242"

ור' הערות מבוא לתיקון 7.

[2] ס' 224(א)(1) - בת' 61, ת"ת 1.6.03, במקום הסייפא "לקצבת יחיד מלאה" באה הסייפא "ל-93% מקצבת יחיד מלאה". ר' הוראת תחולה בסעיף 59(ה) להערות מבוא לת' 61.

[3] ס' 225(א) - בת' 66, ת"ת 1.4.04, במקום "מלאו לו 65 שנים בגבר ו-60 שנים באשה" בא "הגיע לגיל הפרישה". ר' הוראת תחולה בהערות מבוא לת' 66.

[4] ס' 228(א) - בת' 54, ת"ת 1.9.02, במקום "סעיף 206" בא "סעיף 206 ו-206א". ר' הוראת תחולה בהערות מבוא לת' 54.

[5] ס' 230 - בת' 37, ת"ת 1.1.2000, נמחקה המילה "מחדש".

[6] ס' 230(2) - בת' 37, ת"ת 1.1.2000, אחרי "פעולות יום יום" בא "ואת הצורך שלו בהשגחה (להלן - התפקוד)".

[7] ס' 230א - נוסף בת' 37, ת"ת 1.1.2000 בנוסח דלעיל.

לענין סעיף קטן (ב) - ר' הוראת תחולה בהערות מבוא לת' 37.

[8] ס' 234(1) - בת' 66, ת"ת 1.4.04, במקום "מלאו לו 65 שנים בגבר ו-60 שנים באשה" בא "הגיע לגיל הפרישה". ר' הוראת תחולה בהערות מבוא לת' 66.

[9] ס' 237 - כותרת שוליים - בת' 61, נמחקו המילים "הוראת שעה" שבכותרת השוליים.

[10] ס' 237(א) - בת' 36 נוספה הסייפא המתחילה במילים "סכומים מההקצאה…" תחילתו של תיקון זה מיום תחילתו של סעיף 237 לחוק העיקרי.

[11] ס' 237(א)(1) - בת' 61, סומן סעיף קטן (א) המקורי כ-(א)(1) ובמקום הסייפא שנוסחה היה:

"ובלבד שסך ההקצאה השנתית לפעולות אלה לא יעלה, בשנת כספים, על % 10 מאמדן הגביה השנתית של דמי ביטוח סיעוד לאותה שנה; המוסד יקבע נהלים ומועדים לדיווח על ניצול הכספים שהוקצו. סכומים מההקצאה לשנת כספים פלונית שלא נוצלו באותה שנת כספים, ייתוספו לסכום ההקצאה בשנה שלאחריה, וכן הלאה." באה הסייפא המתחילה במילים "ובלבד שהסכום..."

ר' הוראת תחילה תחולה והוראות מעבר בסעיף 59(ב) להערות מבוא לת' 61.

[12] ס' 237(א)(2) - נוסף בת' 61, בנוסח דלעיל.

ר' הוראות תחילה, תחולה והוראות מעבר בסעיף 59(ב) להערות מבוא לת' 61.

[13] ס' 237(א)(3) - נוסף בת' 61, בנוסח דלעיל.

ר' הוראות תחילה, תחולה והוראות מעבר בסעיף 59(ב) להערות מבוא לת' 61.

[14] ס' 237(ב) - בת' 36, אחרי "במוסדות סיעודיים" בא "לעומתו מספר האנשים… בשנת 1985".

תחילתו של תיקון זה מיום תחילתו של סעיף 237 לחוק העיקרי.

[15] ס' 237(ג)(1) - בנוסח המקורי: "הוראות סעיף זה יחולו עד שנת הכספים 1995" בת' 9, ת"ת 1.1.96, סעיף 237(ג) המקורי סומן (1) ובמקום "1995" בא "1997".

בת' 26, ת"ת 1.1.98, במקום "1997" בא "1999".

בת' 36, ת"ת מיום תחילתו של סעיף 237 לחוק העקרי, נמחקה פסקה (1).

[16]