בירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות הציבור

מדינת ישראל

משרד האוצר - אגף שוק ההון, ביטוח וחסכון

י"א באלול התשס"ט

31 באוגוסט 2009

חוזר גופים מוסדיים 2009-9-18

סיווג: כללי

בירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות ציבור

בתוקף סמכותי לפי סעיף 2(ב) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981 (להלן - חוק הפיקוח ביטוח), לפי סעיפים 18(ג) ו- 39(ב) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (קופות גמל), התשס"ה-2005 (להלן - חוק הפיקוח גמל) ולפי תקנה 8(א)(20) לתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח)(דירקטוריון וועדותיו), התשס"ז-2007, ולאחר התייעצות עם הוועדה המייעצת, הריני להורות כדלקמן:

1 . כללי

יישוב תביעות הינו מרכיב מרכזי בפעילותן של חברות ביטוח ושל חברות מנהלות של קרנות פנסיה (להלן - גופים מוסדיים). דרך פעולתו של גוף מוסדי במסגרת הליך יישוב תביעות משפיעה באופן ישיר על מימוש זכויותיו של התובע ועל יכולתו לבחון את דרכי הפעולה העומדות בפניו בשלבים השונים של ההליך האמור. לפיכך, קיימת חשיבות לקביעת כללים ברורים בידי גופים מוסדיים במסגרת יישוב תביעות.

2 . הגדרות

בחוזר זה -

"תביעה" - דרישה מגוף מוסדי למימוש זכויות לפי תנאי פוליסת ביטוח או לפי תקנון קרן פנסיה או לפי הוראות הדין הרלוונטיות למימוש זכויות כאמור;

"תובע" - מי שהציג תביעה לגוף מוסדי, למעט גוף מוסדי ולמעט מי שהיטיב במסגרת עיסוקו נזק שנגרם לאחר ובא בתביעה כלפי הגוף המוסדי להיפרע את הטבת הנזק כאמור.

3 . עקרונות יישוב תביעות וטיפול בפניות ציבור

מבלי לגרוע מהוראות כל דין, גוף מוסדי יברר ויישב תביעות ויטפל בפניות ציבור בתום לב, בענייניות, ביסודיות, ביעילות, במקצועיות, בשקיפות ובהוגנות.

4 . מערכת כללים לבירור וליישוב תביעות ולטיפול בפניות ציבור

א. גוף מוסדי יקבע מערכת כללים לבירור וליישוב תביעות ולטיפול בפניות ציבור (להלן - מערכת הכללים) בכפוף להוראות הבאות:

1) הכללים יהיו אחידים לכל סוגי התביעות ולכל סוגי התובעים, ואולם גוף מוסדי רשאי לכלול כללים שונים ביחס לסוגים שונים של תביעות, ובלבד שיש הצדקה לשונות זו עקב המאפיינים של סוג התביעה.

2) ייקבעו כללים ביחס לכל נושא המצוין בכותרות המשנה שבסעיף 9 לפחות, ככל שהנושא האמור רלבנטי לסוג התביעה.

3) כלל שייקבע לא יסטה באופן בלתי סביר מהכלל הקבוע בסעיף 9.

4) על אף האמור בפסקאות (1) ו-(3), המועדים והתקופות שייקבעו במערכת הכללים, ייקבעו לכל סוג התביעה ולא יעלו על אלו הקבועים בסעיף 9. המועדים והתקופות בגין כל סוג תביעה יוצגו בטבלה נפרדת בהתאם לנספח המצורף לחוזר זה (להלן - טבלת המועדים).

5) מערכת הכללים תחייב את הגוף המוסדי בלבד ולא תטיל על התובע חיובים כלשהם.

6) מערכת הכללים לא תתנה קיומה של חובה של הגוף המוסדי במעשה של תובע שאינו מחויב על פי התקנון, פוליסת הביטוח או הדין שמכוחם נובעת החובה, למעט התניית קיומה של החובה בהמצאת מידע או מסמכים.

לעניין סעיף קטן זה, "חובה של הגוף המוסדי" - בין חובה הנובעת ממערכת הכללים עצמה ובין חובה הנובעת מתקנון, מפוליסת ביטוח או מכוח הדין.

ב. לא קבע גוף מוסדי כלל בנושא המצוין בכותרות המשנה שבסעיף 9, או שקבע כלל שאינו עומד בהוראות סעיף קטן א(3), יחול הכלל הקבוע בסעיף 9.

ג. גוף מוסדי יערוך לגבי כל סוג תביעה טבלה המשווה בין מערכת הכללים שקבע לפי סעיף 4(א) ובין הכללים המפורטים בסעיף 9 (להלן - טבלת ההשוואה).

5 . מעמד מערכת הכללים

א. חברה מנהלת תכלול את מערכת הכללים בתקנון הקרן שהיא מנהלת, ולעניין חיובי חברת ביטוח יראו את מערכת הכללים כחלק מתנאי פוליסת הביטוח.

ב. גוף מוסדי יפעל לפי מערכת הכללים שקבע, ויראו את הכללים שקבע גוף מוסדי לפי חוזר זה, כהוראות שניתנו לפי סעיף 2(ב) לחוק הפיקוח ביטוח או לפי סעיף 39(ב) לחוק הפיקוח גמל, לרבות לעניין עיצום כספי.

6 . פרסום ומסירת מערכת הכללים

א. גוף מוסדי יציג באתר האינטרנט שלו, באופן זמין ובולט, את מערכת הכללים וטבלת המועדים לפי חוזר זה.

ב. גוף מוסדי יציג באתר האינטרנט שלו העתקים ממערכות כללים קודמות ויציין לצד כל העתק את התקופה שבה מערכת הכללים הייתה בתוקף.

ג. העתק ממערכת הכללים יימסר לכל פונה, לפי דרישתו.

7 . הכשרת העוסקים ביישוב תביעות

גוף מוסדי יוודא כי כל מי שפועל מטעמו ביישוב תביעות יהיה בעל הכישורים הנדרשים לכך ויכיר את הוראות הדין הרלוונטיות, את מוצרי הגוף המוסדי הרלבנטיים לסוג התביעות שבהן הוא מטפל ואת נהלי הגוף המוסדי.

8 . הנמקה והודעת דחייה

א. החליט גוף מוסדי על דחיית תביעה - ימסור לתובע הודעה בכתב (להלן - הודעת דחייה) שבה יפורטו כל נימוקי הדחייה, לרבות פירוט של תנאי הפוליסה או התקנון, התניה או הסייג שנקבעו במועד ההצטרפות או במועד חידוש הכיסוי הביטוחי, או הוראות הדין, אשר בשלם נדחית התביעה.

ב. גוף מוסדי אינו רשאי להעלות, לאחר שנמסרה הודעת דחייה לתובע, כל נימוק נוסף שלא פורט בהודעת הדחייה, אלא אם כן במועד מסירת ההודעה הוא לא ידע ולא היה עליו לדעת על עובדות שביסוד הנימוק הנוסף.

ג. חברה מנהלת של קרן פנסיה רשאית להעלות נימוקים נוספים שלא פורטו בהודעה האמורה, בניגוד לקבוע בסעיף קטן (ב), ובלבד שניתן לכך אישור, בין היתר, של מנהל מחלקת תביעות של החברה המנהלת, או של מי שממלא את התפקיד האמור ושל היועץ המשפטי של החברה, ואולם יראו בהעלאת נימוקים כאמור כהפרת הוראות סעיף קטן (ב), לעניין הטלת עיצום כספי על החברה המנהלת. אחת לשנה יוגש דוח לממונה על שוק ההון, הביטוח והחיסכון, שבו יפורטו התביעות שבהן נוספו נימוקים לאחר הודעת הדחייה.

9 . כללים לבירור וליישוב תביעות ולטיפול בפניות ציבור

א. מסמכים ומידע בבירור תביעה

1) משנמסרה תביעה לגוף מוסדי, עליו לעשות מיד את הדרוש לצורך בירור התביעה.

2) פנה אדם בקשר להגשת תביעה לגוף מוסדי או למי מטעמו (בפסקה זו - הפניה), ימסור לו הגוף המוסדי בהקדם האפשרי ממועד הפניה לגוף המוסדי או למי מטעמו, את המסמכים המפורטים להלן, הרלבנטיים לסוג התביעה:

(א) מערכת הכללים של הגוף המוסדי;

(ב) מסמך שבו יפורט הליך בירור ויישוב התביעה;

(ג) הנחיות בדבר אופן הפעולה הנדרש מתובע; הנחיות אלו יכללו, בין היתר, מידע לגבי זכותו של תובע לקבל שיפוי על הוצאות שהיו לו אשר הגוף המוסדי חייב לשפותו בגינן (כגון שיפוי בשל צעדים שננקטו על ידו לשם הקטנת הנזק, שיפוי בשל תשלום למומחה עבור חוות דעת וכדומה);

(ד) פירוט המידע והמסמכים הנדרשים מתובע לשם בירור ויישוב תביעה;

(ה) טופס הגשת תביעה, ככל שישנו, והנחיות לגבי מילויו;

(ו) הודעה על תקופת ההתיישנות לפי סעיף 9ו(1).

3) המסמכים המפורטים בפסקה (2) יפורסמו באתר האינטרנט של הגוף המוסדי.

4) על אף האמור בפסקה (2), שלח הגוף המוסדי הודעת תשלום כאמור בסעיף קטן (ג), יהיה פטור ממסירת המסמכים המפורטים בפסקה (2)(ב) עד (ו).

5) על אף האמור בפסקה (2), הוריד הפונה את המסמכים האמורים שם מאתר האינטרנט של הגוף המוסדי, יהיה פטור הגוף המוסדי ממסירת המסמכים כאמור בפסקה (2).

6) גוף מוסדי לא ידרוש מתובע מידע או מסמכים שתובע סביר אינו יכול להשיגם או אינו רשאי לקבלם, אלא אם כן יש לגוף המוסדי יסוד ממשי להניח שהמידע או המסמכים כאמור נמצאים בידי התובע.

7) גוף מוסדי ימסור לתובע, בהקדם האפשרי מהמועד שבו נתקבל מידע או מסמך בקשר לתביעה אצל גוף מוסדי או מי מטעמו, הודעה בכתב. בהודעה יצוין המסמך שנתקבל, מועד קבלתו, ויפורטו בה המידע והמסמכים אשר נדרשו וטרם הומצאו על ידי התובע. גוף מוסדי רשאי לשלוח הודעה כאמור במסגרת הודעת המשך בירור לפי סעיף קטן (ה)(2).

8) מצא גוף מוסדי כי דרושים לו מהתובע מידע ומסמכים נוספים לצורך בירור תביעה, ידרוש מסמכים אלו לא יאוחר מארבעה עשר ימי עסקים מהיום שהתברר לו הצורך בהם.

ב. הודעה בדבר מהלך בירור התביעה ותוצאותיו

על גוף מוסדי למסור לתובע, בתוך שלושים ימים מהיום שהיו בידיו כל המידע והמסמכים שהוא דרש מהתובע לשם בירור התביעה או עם תשלום התביעה, הודעה לפי סעיף קטן (ה), אם טרם מסר הודעה כאמור, הודעה לפי סעיף 8 או לפי סעיפים קטנים (ג) או (ד), בהתאם לנסיבות העניין.

ג. הודעת תשלום והודעת תשלום חלקי

1) החליט גוף מוסדי על תשלום תביעה - ימסור לתובע במועד התשלום הודעה בכתב (להלן - הודעת תשלום) שתכלול, בין השאר, התייחסות לגבי העניינים הבאים, ככל שהם רלבנטיים או שתכלול הפנייה למסמכים בעניינים כאמור, שיצורפו להודעה (כגון דוח שמאי או חוות דעת מומחה):

(א) לגבי תשלום חד פעמי - עילת התשלום; פירוט סביר ובהיר בדבר אופן החישוב; גובה הנזק; סכום המס שנוכה במקור, אופן חישובו וציון הוראות הדין שלפיהן חושב ונוכה, הפניה לתלוש שכר או הפניה לאישור מאת שלטונות המס שיצורף להודעה; פירוט בדבר קיזוז תשלומים אחרים שמגיעים לתובע שלא מהגוף המוסדי בשל נסיבות הקשורות לאותה עילת תביעה ושלפי הפוליסה, התקנון או הדין קוזזו מהתשלום; סכום ההשתתפות העצמית; פירוט בדבר קיזוז סכומים אחרים שמגיעים לגוף המוסדי מאת התובע; פירוט בדבר קיזוז מקדמות או סכומים שאינם שנויים במחלוקת אם שולמו כאלה; סוג ההצמדה ושיטת ההצמדה; הריבית החלה וציון ההוראות החלות לגביה; הסכום שנתווסף לתשלום בגין הפרשי הצמדה וריבית; סכום התשלום בפיגור וציון ההוראות החלות לגבי הריבית הנגבית בשל הפיגור; המועד שבו היו בידי הגוף המוסדי כל המידע והמסמכים הדרושים לבירור התביעה.

(ב) לגבי תשלום עיתי (לרבות קצבה) יפורט, במועד התשלום הראשון, בנוסף לאמור בפסקה (א) - סכום התשלום הראשון; מנגנון עדכון התשלומים; המועד הראשון שבשלו זכאי התובע לתשלום; משך התקופה המירבית שבשלה זכאי התובע לתשלומים בכפוף להוראות הפוליסה, התקנון או הדין; משך התקופה עד לבדיקה מחודשת של זכאות; הכללים לבדיקה מחודשת של זכאות במהלך תקופת הזכאות לתשלומים; מנגנון הארכת תקופת הזכאות לתשלומים.

2) החליט גוף מוסדי על תשלום התביעה תוך דחיית חלק מהתביעה לגבי סכומים שנדרשו או חלק מהעילות שנדרשו - ימסור לתובע במועד התשלום הודעה בכתב (להלן- הודעת תשלום חלקי) שבה שני חלקים כמפורט להלן:

החלק הראשון - בחלק זה יפורטו מרכיביו של התשלום שבו הכיר הגוף המוסדי, ויחולו לגביו ההוראות הקבועות בפסקה (1).

החלק השני - בחלק זה יפורטו הנימוקים העומדים בבסיס החלטתו של הגוף המוסדי לדחות חלק מהתביעה, ויחולו לגביו ההוראות הקבועות בסעיף 8.

ד. הודעת פשרה

1) חברת ביטוח לא תציע לתובע הצעת פשרה בלתי סבירה למועד ההצעה.

2) הסכימו הצדדים על תשלום במסגרת הסדר פשרה - תמסור חברת הביטוח לתובע הצעת פשרה בכתב (להלן - הודעת פשרה) ותיתן לו זמן סביר לעיין בתנאיה.

3) בהודעת הפשרה יפורטו מקרה הביטוח, הנימוקים שביסוד המחלוקת, מרכיבי התשלום שאינם שנויים במחלוקת ככל שישנם, הסכום שנקבע בפשרה, הסכום לתשלום והפער בין הסכום לתשלום לבין סכום הפשרה ככל שישנו וכן את הזכויות העומדות לו לפי סעיפים קטנים (ז)(2) ו- (ז)(3).

4) כל עוד לא אישר התובע את הודעת הפשרה היא לא תחייב את הצדדים.

ה. הודעת המשך בירור או הפסקת בירור

1) סבר גוף מוסדי כי דרוש לו זמן נוסף לשם בירור התביעה - ימסור לתובע הודעה בכתב שבה יפורטו הסיבות בגינן נדרש לו זמן נוסף לבירור התביעה (להלן - הודעת המשך בירור).

2) על גוף מוסדי לציין בהודעת המשך בירור כל מידע או מסמך נוסף הנדרש מהתובע לשם בירור התביעה.

3) הודעת המשך בירור תימסר לתובע לפחות כל תשעים ימים ועד למשלוח הודעת תשלום, הודעת תשלום חלקי, הודעת דחייה או הודעת פשרה, לפי העניין. אם בהודעת המשך הבירור הקודמת ועל פי תנאי הפוליסה או התקנון נקבע מועד עתידי להערכת הנזק, פטור הגוף המוסדי ממשלוח הודעות המשך בירור נוספות עד למועד האמור, ובלבד שתישלח הודעת המשך בירור לפחות לאחר שנה.

4) הגוף המוסדי פטור מחובתו לשלוח הודעות המשך בירור נוספות אם פנה התובע לערכאות משפטיות או אם לא הגיב התובע לאחר שנמסרו לו שתי הודעות המשך בירור עוקבות הכוללות דרישה למידע או למסמך לשם בירור התביעה ובלבד שבהודעה האחרונה לתובע ציין הגוף המוסדי כי לא ימסרו לו הודעות נוספות אם לא יתקבלו ממנו המסמכים הנדרשים או עד לקבלת תגובה אחרת.

ו. הודעה בדבר התיישנות תביעה

1) הודעת תשלום, הודעת תשלום חלקי, הודעת דחייה והודעת המשך בירור ראשונה - תכלול פסקה אשר בה תצוין בהבלטה מיוחדת תקופת התיישנות התביעה בהתאם להוראות הדין הרלוונטיות, וכן יצוין כי ככלל, הגשת התביעה לגוף מוסדי, אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות וכי רק הגשת תביעה לבית משפט עוצרת את מרוץ ההתיישנות (להלן - פסקת התיישנות).

2) כל הודעה הנשלחת לתובע בנוגע לתביעה במהלך השנה שקדמה למועד הצפוי להתיישנות התביעה תכלול פסקת התיישנות, את מועד קרות מקרה הביטוח וכן יצוין בה כי מרוץ ההתיישנות החל במועד קרות מקרה הביטוח.

3) לא כלל גוף מוסדי פסקת התיישנות בהודעה לפי פסקה (1) שנשלחה לתובע שלא במהלך השנה שקדמה למועד הצפוי להתיישנות יראוהו כמי שהסכים שתקופת הזמן שבין המועד הראשון שבו היה עליו לתת הודעה ובה פסקת התיישנות לבין המועד שבו ניתנה בפועל הודעה ובה פסקת התיישנות, לא תובא במניין תקופת ההתיישנות. הסכמת הגוף המוסדי בפסקה זו, תחול רק לגבי ההפרה הראשונה של הגוף המוסדי.

4) לא כלל גוף מוסדי פסקת התיישנות בהודעה לפי פסקה (1) שנשלחה לתובע במהלך השנה שקדמה למועד הצפוי להתיישנות - יראוהו כמי שהסכים שתקופת הזמן שבין מועד שליחת ההודעה הראשונה בשנה האמורה לבין המועד שבו שלח הודעה שבה כלל פסקת התיישנות ואת מועד ההתיישנות, לא תובא במניין תקופת ההתיישנות. הסכמת הגוף המוסדי בפסקה זו, תחול רק לגבי ההפרה הראשונה של הגוף המוסדי במהלך השנה שקדמה למועד ההתיישנות.

ז. הודעה בעניין זכות השגה על החלטה

הודעת תשלום, הודעת תשלום חלקי או הודעת דחייה תכלול פסקה המציינת בהבלטה מיוחדת את זכויות התובע הבאות:

1) להשיג על ההחלטה והדרך להגשת השגה, ככל שנקבעו בפוליסה או בתקנון, לרבות זכותו להגיש חוות דעת של מומחה מטעמו.

2) להביא את השגתו בפני הממונה על פניות הציבור של הגוף המוסדי, תוך ציון פרטי הממונה והאופן שבו ניתן לפנות אליו.

3) להשיג על החלטת הגוף המוסדי בפני גורמים נוספים, ובכלל זה בפני ערכאה שיפוטית או בפני הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון במשרד האוצר.

ח. בדיקה מחודשת של זכאות

1) חברה מנהלת המבקשת לבדוק מחדש זכאותו של תובע לקבלת תשלומים עיתיים, תפעל על פי הכללים שנקבעו לכך בתקנון.

2) חברת ביטוח רשאית לבחון מחדש זכאותו של תובע לקבלת תשלומים עיתיים, ובלבד שהיא תפעל על פי כללים סבירים שקבעה בעניין זה.

3) כללים כאמור בפסקאות (1) ו-(2) יימסרו לתובע עם הודעת התשלום או הודעת התשלום החלקי.

4) חברת ביטוח תפרסם באתר האינטרנט שלה את הכללים כאמור בפסקה (2).

5) התובע לא ישא בעלויות בדיקה כאמור בפסקאות (1) ו-(2), אשר ידרוש הגוף המוסדי.

6) גוף מוסדי לא יקטין ולא יפסיק תשלומים עיתיים בעקבות בדיקה מחודשת של זכאות, אלא בהתאם לכללים שנקבעו לכך בפוליסה או בתקנון ולאחר שהודיע לתובע כי בכוונתו להקטין או להפסיק את התשלומים (להלן - הודעת שינוי). לא נקבעו כללים כאמור, ימסור הגוף המוסדי לתובע הודעת שינוי לפחות שלושים ימים לפני מועד הקטנת או הפסקת התשלומים אך לא יותר משישים ימים לפני המועד האמור, ובכל מקרה לא לפני שממצאי הבדיקה שנעשתה לפי הוראות פסקאות (1) או (2) הראו כי יש להקטין או להפסיק את התשלומים. למען הסר ספק, אין באמור בפסקה זו כדי לגרוע מזכותו של גוף מוסדי לדרוש השבת סכומים בגין תשלומים ששולמו ביתר טרם המועד האמור.

7) הודעת שינוי תכלול את כל הנימוקים המונחים ביסוד החלטת הגוף המוסדי להקטין או להפסיק את תשלום התשלומים העיתיים, ויחולו עליה ההוראות לעניין הודעת דחייה וחוות דעת מומחה, בשינויים המחויבים.

ט. בירור תביעה בעזרת מומחה

1) גוף מוסדי שנעזר לשם בירור תביעה במומחה הפוגש בתובע או במומחה שבודק את הרכוש נושא התביעה על מנת להעריך נזק שנגרם לאותו רכוש, בנוכחות התובע או שלא בנוכחותו, יודיע על כך לתובע מראש, יסביר לתובע את תפקידו של המומחה בקשר לבירור התביעה, ויודיע לו כי זכותו להיות מיוצג או להיוועץ במומחה מטעמו במהלך בירור התביעה בעזרת המומחה.

2) המומחה כאמור בפסקה (1), למעט עובד של הגוף המוסדי שעיקר עיסוקו יישוב תביעות, לא ידחה תביעה במלואה או בחלקה ולא יציע פשרה אלא בעניין היקף הנזק.

3) הוראות פסקה (1) לא יחולו על גוף מוסדי הנעזר בחוקר במסגרת חקירה סמויה.

4) הודעה לפי פסקה (1) יכול שתימסר במסגרת המסמך האמור בסעיף 9א(2)(ב).

לעניין סעיף קטן זה, "מומחה" - בין אם הוא עובד של הגוף המוסדי ובין אם לאו, ובין אם הוא נפגש עם התובע ובין אם לאו, כגון שמאי או מומחה רפואי, אך למעט יועץ משפטי ולמעט ועדה רפואית בקרן פנסיה הפועלת מתוקף התקנון.

י. חוות דעת מומחה

1) חוות דעת של מומחה שעליה מסתמך הגוף המוסדי לצורך יישוב התביעה, תיערך באופן מקצועי, תהיה מנומקת, ותכלול את שמו, תוארו, השכלתו המקצועית ותפקידו של המומחה, ואת רשימת כל המסמכים אשר המומחה הסתמך עליהם בעריכת חוות הדעת.

2) חוות דעת של מומחה, לא תתייחס במישרין לזכות המבוטח לקבלת תגמולי ביטוח.

3) נסמך גוף מוסדי על חוות דעת של מומחה במסגרת יישוב תביעה, ימסור הגוף המוסדי את חוות הדעת לתובע במועד מסירת ההודעה הרלוונטית לפי סעיף קטן ב' או לפי סעיף קטן ח'. לחוות הדעת תצורף רשימה של כל ההודעות והמסמכים שמסר התובע לגוף מוסדי או למומחה מטעמו לצורך כתיבת חוות הדעת, וכן כל מסמך נוסף שעליו נסמכת חוות הדעת. ההודעות והמסמכים כאמור, יימסרו לתובע לפי בקשתו.

4) הייתה חוות הדעת של המומחה חסויה על פי דין, ימסור הגוף המוסדי הודעה בכתב לתובע שבה יסביר מדוע הוא סבור כי חוות הדעת חסויה.

5) היוועצות פנימית שלא עולה כדי חוות דעת, תתועד בתיק התביעה.

לעניין סעיף קטן זה, "מומחה" - כהגדרתו בסעיף קטן ט'.

יא. תחלוף וזכויות כלפי צד שלישי

1) חברת ביטוח העומדת לתבוע צד שלישי, מכוח זכות התחלוף, תודיע על כך למבוטח בכתב זמן סביר מראש.

2) ניתן במסגרת תביעת תחלוף פסק דין, פסק בוררות או נחתם הסכם פשרה - תעביר חברת הביטוח למבוטח העתק מהפסק או מההסכם בתוך ארבעה עשר ימי עסקים מיום קבלת הפסק בחברה או מיום חתימת ההסכם.

3) אם מצאה חברת ביטוח במסגרת בירור התביעה כי עשויה לעמוד למבוטח זכות כנגד הצד השלישי שאותו עשויה חברת הביטוח לתבוע מכוח זכות התחלוף, תציין זאת בפני המבוטח בכל הודעה שניתנה לפי סעיף קטן ב' או לפי סעיף קטן ח'.

4) אין באמור בסעיף זה כדי לחייב את חברת הביטוח לייצג את המבוטח או להטיל עליה חובת ייעוץ.

יב. תביעת צד שלישי

1) פנה תובע לחברת ביטוח בבקשה לקבל מידע בדבר עצם קיומה של פוליסה לביטוח אחריות של אדם מסוים בעקבות מקרה מסוים, תמסור חברת הביטוח את המידע בעניין זה לתובע בתוך ארבעה עשר ימי עסקים ממועד דרישתו של התובע.

2) דרש תובע מחברת הביטוח תגמולי הביטוח, תודיע חברת הביטוח למבוטח בכתב בתוך שבעה ימים מיום הדרישה כי אם לא יודיע לה על התנגדותו לתשלום הפיצוי בתוך שלושים ימים, תשלם לצד השלישי את תגמולי הביטוח שהיא חייבת למבוטח.

3) לא התנגד המבוטח לתשלום האמור בפסקה (2) במהלך שלושים הימים האמורים, בין אם הודיע על אי התנגדותו או על הסכמתו ובין אם לא השיב כלל לחברת הביטוח, תשלם חברת הביטוח לתובע את תגמולי הביטוח שהיא חייבת למבוטח.

לעניין סעיף קטן זה, "תובע" - תובע שהינו צד שלישי.

יג. מתן תשובות וטיפול בפניות ציבור

גוף מוסדי ישיב בכתב לכל פניה בכתב של מבוטח או תובע, בין אם נשלחה לממונה על פניות הציבור ובין אם לגורם אחר בגוף המוסדי, תוך זמן סביר בנסיבות העניין, ובכל מקרה לא יאוחר משלושים ימים ממועד קבלת הפניה.

יד. מתן העתקים

1) גוף מוסדי ימסור לתובע, לפי בקשתו, העתק מן הפוליסה או מהתקנון, בתוך ארבעה עשר ימי עסקים ממועד קבלת הבקשה.

2) על אף האמור בפסקה (1), חברת ביטוח רשאית להפנות תובע שהינו צד שלישי בביטוח אחריות לנוסח הפוליסה שנמצא באתר האינטרנט של החברה.

3) גוף מוסדי ימסור לתובע, לפי בקשתו, העתקים מכל מסמך אשר התובע חתום עליו, מכל מסמך אשר מסר התובע לגוף המוסדי, או מכל מסמך אשר התקבל אצל הגוף המוסדי מכוח הסכמת התובע, בתוך עשרים ואחד ימי עסקים ממועד קבלת הבקשה.

10 . שמירת מידע ומסמכים

א. גוף מוסדי ישמור את כל המידע והמסמכים הנוגעים למבוטח, כל עוד הוא מבוטח אצלו באותה פוליסה או קרן, ולמשך תקופה של לפחות שבע שנים לאחר שחדל להיות מבוטח כאמור.

ב. מבלי לגרוע מהוראות סעיף קטן א', גוף מוסדי ישמור את כל המידע והמסמכים הנוגעים לתביעה על פי תקנון או פוליסה ארוכת טווח או פוליסה מתחדשת, למשך תקופה של לפחות שבע שנים ממועד היישוב הסופי של התביעה.

ג. מבלי לגרוע מהוראות סעיף קטן א', גוף מוסדי ישמור בגין כל תביעה רשומה הכוללת, לפי העניין, את שם התובע, שם המבוטח, סוג ומהדורת הפוליסה או התקנון, מספר הפוליסה או מספר החשבון בקרן הפנסיה, מועד תחילת ביטוח ומועד סוף ביטוח, מספר התביעה, אופן ומועד היישוב הסופי של התביעה (תשלום, תשלום חלקי, דחייה או פשרה).

בתשלום או בתשלום חלקי שהוא תשלום חד פעמי - יישמרו גם מועד התשלום, סכום התשלום ודרך תשלומו; בתשלום או בתשלום חלקי שהוא תשלום עיתי - יישמרו גם מועד וסכום התשלום הראשון, תקופת התשלום ומנגנון ההצמדה.

11 . תפקידי הדירקטוריון

א. דירקטוריון הגוף המוסדי יאשר מדיניות ביחס ליישוב תביעות ולטיפול בפניות ציבור ולמערכת הכללים בגוף המוסדי.

ב. דירקטוריון הגוף המוסדי ידון לפחות פעם בשנה במדיניות שקבע לפי סעיף קטן (א). על אף האמור, החל מיום 1 בינואר 2013 ידון הדירקטוריון לפחות פעם בשנתיים במדיניות כאמור.

12 . תפקידי ההנהלה

א. הנהלת הגוף המוסדי תאשר את מערכת הכללים לגבי כל סוג תביעה, את טבלת ההשוואה ואת טבלת המועדים.

ב. הנהלת הגוף המוסדי תאשר כל שינוי במערכת הכללים, בטבלת ההשוואה ובטבלת המועדים, לפחות חמישה עשר ימים לפני המועד שבו יכנס השינוי לתוקף.

ג. הנהלת הגוף המוסדי תגיש לדירקטוריון הגוף המוסדי, בתוך 30 ימים מתום כל רבעון, דוח אודות התקדמות היערכות הגוף המוסדי ליישום הוראות חוזר זה ברבעון שחלף. דוח ראשון, לפי סעיף קטן זה, יוגש עד ליום 30 בנובמבר 2009.

13 . שמירת דינים

למען הסר ספק, מובהר בזאת כי -

א. הוראות חוזר זה ומערכת כללים לפי חוזר זה מוסיפות על הוראות כל דין, לרבות ההוראות הקבועות בחוזרים אחרים, ואין בהן כדי לגרוע מהוראות כל דין כאמור.

ב. אין בהוראות חוזר זה ומערכת כללים לפי חוזר זה כדי לגרוע מזכותו של המבוטח על פי כל דין, ובכלל זה זכותו לתבוע ריבית מיוחדת לפי סעיף 28א לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 או פיצוי לפי סעיף 108 לחוק הפיקוח ביטוח.

14 . תחולה

א. הוראות חוזר זה יחולו על כל גוף מוסדי, לרבות הקרן לפיצוי נפגעי תאונות דרכים ("קרנית") והתאגיד המנהל של המאגר לביטוח רכב חובה ("הפול") בע"מ, בין אם הוא פועל ליישוב תביעות בעצמו ובין באמצעות אחר.

ב. הוראות החוזר יחולו לגבי ענפי הביטוח הבאים: ביטוח פנסיה - לגבי סיכוני נכות ומוות בלבד; ביטוח חיים - לגבי סיכוני אבדן כושר עבודה וריסק מוות בלבד; ביטוח מפני תאונות אישיות; ביטוח מפני מחלות ואשפוז, למעט ביטוח שיניים ולמעט ביטוח בריאות לעובדים זרים וביטוח בריאות המיועד למתן כיסוי ביטוחי לשוהים זרים בישראל - וזאת לעניין קבלת שירותים במישרין מספק השירות הרפואי ובלא מעורבות של המבטח; ביטוח לפי דרישות פקודת ביטוח רכב מנועי [נוסח חדש], התש"ל-1970 (להלן - הפקודה); ביטוח רכב מנועי - רכוש (עצמי וצד שלישי); ביטוח מקיף לדירות; ביטוח מטען, תאונות, מחלות ואשפוז בנסיעות לחוץ לארץ.

ג. הוראות סעיף 9 יחולו על תביעה שהוגשה לאחר מועד תחילתן של הוראות חוזר זה.

ד. על אף האמור בסעיף קטן (ג):

1) הוראות סעיף 9(ג) יחולו על תביעה שנדונה בבית משפט בהתאם לנסיבות העניין, בשינויים המחויבים.

2) הוראות סעיף 9(ד) לא יחולו על תביעה שנדונה בבית משפט אם התובע מיוצג.

3) הוראות סעיף 9(א), 9(ב) ו-9(ה) עד 9(ז) לא יחולו על תביעה שנדונה בבית משפט.

ה. תביעה תתברר לפי מערכת הכללים אשר תהיה תקפה במועד שבו הוגשה התביעה.

ו. הוראות החוזר לא יחולו על תביעה לתשלום בגין נזק עצמי בביטוח רכב מנועי - רכוש או בביטוח מקיף דירות, של תובע אשר בעת כריתת חוזה הביטוח ויתר על תחולת חוזר זה באופן מפורש; לעניין סעיף קטן זה, "תובע" - מי שבבעלותו לפחות ארבעים כלי רכב או דירות.

15 . תחילה

א. תחילתן של הוראות חוזר זה ביום 1 בינואר 2011.

ב. על אף האמור בסעיף קטן (א), דירקטוריון הגוף המוסדי יקבע את המדיניות כאמור בסעיף 11 והנהלת הגוף המוסדי תאשר את מערכת הכללים, את טבלת ההשוואה ואת טבלת המועדים, כאמור בסעיף 12, לא יאוחר מיום 30 בספטמבר 2010.

ג. על אף האמור בסעיף קטן (א), תחילתו של החוזר לגבי ביטוח לפי דרישות הפקודה ביום 1 ביולי 2011 (להלן - המועד הקובע), והוראות סעיף קטן (ב) יחולו בשינוי זה - במקום "מועד תחילתו של חוזר זה" יבוא "המועד הקובע".

ד. על אף האמור בסעיף קטן (א), תחילתו של סעיף 12(ג) ביום פרסומו של חוזר זה.

16 . הוראת מעבר

חברה מנהלת תגיש את מערכת הכללים שתיכלל בתקנון הקרן לאישור הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון עד ליום 31 באוגוסט 2010.

ידין ענתבי

הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון

נספח - טבלת השוואה בין המועדים והתקופות הקבועות בחוזר "יישוב תביעות וטיפול בפניות ציבור" לבין המועדים והתקופות שנקבעו על ידי הגוף המוסדי

סעיף בחוזר

הפעולה

המועד או התקופה הקבועים בחוזר

המועד או התקופה לסוג תביעה: ______

המועד או התקופה לסוג תביעה: ______

המועד או התקופה לסוג תביעה: ______

9(א)(8)

דרישה מידע ומסמכים נוספים

14 ימי עסקים

9(ב)

מסירת הודעה בדבר מהלך בירור התביעה ותוצאותיו

30 ימים

9(ה)(3)

מסירת הודעת המשך בירור תביעה

כל 90 ימים

9(ח)(6)

מסירת הודעת שינוי לגבי הקטנת תשלומים עיתיים או הפסקתם

30-60 ימים

9(יא)(2)

העברת העתק מפסק דין או הסכם

14 ימי עסקים

9(יב)(1)

מסירת מידע בדבר קיומה של פוליסה

14 ימי עסקים

9(יב)(2)

הודעה למבוטח על דרישת תגמולי ביטוח של צד שלישי

7 ימים

9(יג)

מענה בכתב לפניית ציבור

30 ימים

9(יד)(1)

מסירת העתקים מפוליסה או תקנון

14 ימי עסקים

9(יד)(3)

מסירת העתקים מכל מסמך שעליו חתם התובע

21 ימי עסקים

הערה - בכל סתירה בין טבלת מועדים זו להוראות החוזר, גוברות הוראות החוזר.