עקרונות לניסוח תכניות ביטוח - עמדת ממונה

מדינת ישראל

משרד האוצר - אגף שוק ההון, ביטוח וחסכון

ג' באב התשע"ג

10 ביולי 2013

שה. 2013-30527

1 . כללי

תכנית ביטוח היא לרוב חוזה אחיד שתנאיו, כולם או מקצתם, נקבעו מראש בידי מבטח כדי שישמשו תנאים לחוזים רבים בינו לבין מבוטחים בלתי מסוימים במספרם או בזהותם. למבוטח אין במרבית המקרים אפשרות מעשית לשפר את תנאי התכנית. לפיכך על מבטח לנסח תכניות ביטוח באופן שלא יכללו תנאים מקפחים. בנוסף, הואיל ותכנית ביטוח היא לרוב חוזה מורכב, ובדרך כלל לצורך הבנתו נדרש ידע רב, על מבטח מוטלת אחריות לנסח תכניות ביטוח בצורה פשוטה וברורה ככל שניתן.

מסמך זה כולל עקרונות שמטרתם להנחות את המבטח בעת ניסוח תכנית ביטוח, כך שלא תכלול תנאים מקפחים ותהיה פשוטה וברורה. בנספח למסמך זה מופיעה רשימה של נהגים ראויים ונהגים בלתי ראויים בתכנית ביטוח.

במסמך זה "תכנית" או "תכנית ביטוח" - כהגדרת תכנית בצו הפיקוח על עסקי ביטוח (תכניות ביטוח חדשות ושינוי תכניות), התשמ"ב-1981.

2 . עקרונות לניסוח תכנית ביטוח

להלן רשימת עקרונות מנחים לניסוח תכנית ביטוח. הנחיות אלו אינן גורעות מהוראות כל דין, ובפרט מהוראות חוק החוזים האחידים, התשמ"ג-1982.

א. כיסוי בעל משמעות

הכיסוי בתכנית ביטוח יהיה בעל משמעות כך שיענה על צורך ממשי של קהל היעד לתכנית, בהתחשב באורכה של תקופת הביטוח והסיכונים (הקיימים והעתידיים) של קהל היעד לתכנית. יובהר כי ככל שחלק מהכיסוי בתכנית לא יענה על צורך ממשי של כל קהל היעד בתכנית, התכנית לא תיחשב כתכנית שאינה מעניקה כיסוי בעל משמעות העונה על צורך ממשי כאמור, אלא יש לבחון אותה בשים לב למכלול התנאים בתכנית.

ב. היעדר תנאי מקפח

תכנית ביטוח תנוסח כך שלא תקפח זכויות מבוטח או תעניק למבטח יתרון בלתי הוגן העלול להביא לידי קיפוח המבוטחים. תנאי בתכנית ביטוח העומד בניגוד לסעיפים קטנים 1-4 להלן - חזקה שהוא מקפח. יובהר כי תנאים בתכנית ביטוח שאינם עולים בקנה אחד, עם אחד או יותר מהעקרונות שלהלן, אינם בהכרח מקפחים, אלא יש לבחון אותם בשים לב למכלול התנאים בתכנית ולנסיבות אחרות, בכלל זה, מועד השיווק, אורך תקופת הביטוח והסיכונים הקיימים, העתידיים והבלתי ידועים בתכנית הביטוח.

1) תכנית ביטוח לא תכלול תנאי, שמרוקן מתוכן את מכלול הכיסוי הביטוחי ביחס לקהל היעד בתכנית או מסייג באופן בלתי סביר את החבות שהייתה מוטלת על המבטח מכח התכנית אילולא אותו תנאי.

2) תכנית ביטוח לא תכלול תנאי שמטיל על המבוטח חובה לא ישימה או לא נדרשת להוכחת הזכאות לתגמולי ביטוח.

3) תכנית ביטוח לא תכלול תנאי השולל או מגביל את זכותו של מבוטח לערער על קביעת המבטח בנוגע לזכאות לתגמולי ביטוח בערכאות משפטיות, או בדרכים אחרות המוקנות לו על פי דין.

4) תכנית ביטוח לא תכלול תנאי חיתומי, השולל את חבות המבטח ביחס לכל הכיסויים בתכנית, בנוגע לעניין שיש בו כדי להשפיע על נכונותו של המבטח לכרות את החוזה בכלל או לכרותו בתנאים שבו לפני הצטרפותו לביטוח, ושהמבטח יכול היה לבררו בקלות יחסית במועד צירוף המבוטח לביטוח (למשל ע"י תשאול המבוטח). אין באמור כדי לאסור על הכללת תנאי חיתומי בדף פרטי הביטוח לגביו בוצע בירור וכן לא יגרע האמור מתוקפו של סייג הנוגע להגדרת מקרה הביטוח, היקפו ו/או נסיבותיו. אין באמור בכדי לפגוע בתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לעניין מצב רפואי קודם), התשס"ד-2004.

ג. גילוי ובהירות

תכנית ביטוח תכלול את הגילוי הנדרש לשם הבנת תנאי הביטוח. תנאי התכנית ינוסחו בלשון ברורה ופשוטה, ככל שניתן. יובהר כי תכנית ביטוח או תנאי בתכנית ביטוח שאינם עולים בקנה אחד, עם אחד או יותר מהעקרונות שלהלן, אינם בהכרח פסולים, אלא יש לבחון אותם בשים לב למכלול תנאי התכנית ולנסיבות אחרות ובכלל זה מועד השיווק, אורך תקופת הביטוח והסיכונים הקיימים, העתידיים והבלתי ידועים בתכנית הביטוח.

1) תכנית ביטוח לא תכלול תנאי שאופן יישומו ייקבע על ידי המבטח לאחר תחילת הביטוח, ללא תלות בפרמטר, במנגנון או במודל שהוגדר מראש למעט המקרים בהם היישום תלוי באישור המפקח.

2) ככל שניתן, בתכנית ביטוח לא תהיה חזרה על מידע במקומות שונים, ותנאים בנושאים קרובים או משלימים יקובצו, והכל בהתחשב במבנה הפוליסה, צורתה ופרקיה השונים.

3) שם תכנית ביטוח בפוליסה ישקף את מהות הכיסוי העיקרי בה אם ניתן, ובלבד שהשם לא יטעה. לחילופין, ניתן לקבוע לתכנית שם מסחרי, ובלבד שיצוין לצדו גם שם שמשקף את מהות הכיסוי העיקרי בה, ככל שניתן, ובלבד שהשם לא יטעה. לא ייקבע שם תכנית שעלול להטעות מבוטח ביחס להיקף הכיסויים בתכנית ולייעודה.

4) הוראת חיקוק המתייחסת לחובות של מבוטח, שצוטטה או אוזכרה בתכנית תצוטט או תאוזכר במלואה, לפי העניין, לרבות הסייגים לחובות אלו.

3 . נהגים ראויים ונהגים בלתי ראויים בתכנית ביטוח

א. בנספח למסמך זה מופיעה רשימה של נהגים שחזקה כי ראוי לכלול אותם בתכנית ביטוח (להלן - נוהג ראוי) ונהגים שחזקה כי בלתי ראוי לכלול אותם בתכנית ביטוח (להלן - נוהג בלתי ראוי).

ב. יובהר כי -

1) אם תנאי בתכנית ביטוח כולל נוהג בלתי ראוי, כמפורט בנספח למסמך זה - יראו את התנאי האמור ככזה שהמפקח התנגד לו במסגרת סמכותו לפי סעיף 40 לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981 (להלן: חוק הפיקוח על הביטוח), ועל כן המבטח לא רשאי להסתמך עליו או לממשו.

2) אם תכנית ביטוח אינה כוללת נוהג ראוי, כמפורט בנספח למסמך זה - יראו את החלק בתכנית המושפע באופן ישיר מהיעדר הנוהג הראוי ככזה שהמפקח התנגד לו במסגרת סמכותו לפי סעיף 40 לחוק הפיקוח על הביטוח.

3) תוקפם של שאר תנאי אותה תכנית ביטוח לא ייגרע.

האמור לא יחול על תנאי שהמפקח השתכנע כי נסתרה לגביו החזקה הקבועה בסעיף קטן (א) או שערכאה שיפוטית מוסמכת קבעה כי נסתרה לגביו החזקה כאמור.

ג. סעיף זה לא יחול על תנאי שאושר מראש ובכתב על ידי המפקח.

4 . תחילה ותחולה

א. תחילתו של מסמך זה, לרבות הוראות הנספח, לגבי תכניות ביטוח, לרבות תכניות לביטוח קבוצתי, שישווקו לראשונה החל ביום 1 בדצמבר 2013 (להלן - המועד הקובע) - במועד הקובע.

לעניין זה יובהר כי שיווק תכנית לביטוח קבוצתי שהונהגה בתקופת ביטוח קודמת אצל מבטח אחר לא תיחשב שיווק לראשונה אצל המבטח שמנהיג אותה בתקופה הביטוח הבאה אחריה.

ב. תחילתו של מסמך זה, לרבות הוראות הנספח, לגבי תכניות ביטוח, לרבות תכניות לביטוח קבוצתי, שהונהגו לפי סעיף 40 לחוק הפיקוח על הביטוח לפני המועד הקובע ושווקו לראשונה לפניו, יהיה כמפורט להלן:

1) לגבי תכניות לביטוח מחלות קשות, ביטוח סיעודי, ביטוח רכב מנועי-רכוש (עצמי וצד שלישי), ביטוח מקיף לדירות, וביטוח חיים-ריסק מוות - 1 ביוני 2014.

2) לגבי תכניות לביטוח תאונות אישיות, ביטוח עובדים זרים, ביטוח שיניים, ביטוח נסיעות לחו"ל וביטוח חיים-חיסכון - 1 בדצמבר 2014.

3) לגבי יתר ענפי הביטוח - 1 ביוני 2015.

ג. על אף האמור בסעיף קטן (ב), לגבי תכנית ל"ביטוח חיים קבוצתי" כהגדרתו בתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (ביטוח חיים קבוצתי), התשנ"ג-1993 או תכנית ל"ביטוח אבדן כושר עבודה קבוצתי" כהגדרתו בתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח)(ביטוח

אבדן כושר עבודה קבוצתי), התשס"ז-2006, או תכנית ל"ביטוח בריאות קבוצתי" כהגדרתו בתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח)(ביטוח בריאות קבוצתי), התשס"ט-2009 לרבות ביטוח מפני תאונות אישיות לתקופת ביטוח שאינה עולה על שנה - תחילתו של מסמך זה, לרבות הוראות הנספח, יהיה לפי האמור בסעיף קטן (ב) ביחס לכל סוג תכנית או במועד חידוש התכנית, לפי המאוחר.

ד. יובהר כי הוראות מסמך זה, לרבות הוראות הנספח, אינן חלות על תכניות לביטוח, לרבות תכניות לביטוח קבוצתי, שהמבטח הפסיק לשווקן לפני המועד הקובע, או ששווקו עד למועדים כמפורט בסעיף קטן (ב), לפי העניין.

ה. האמור במסמך זה אינו גורע מהאמור במסמך קווים מנחים לעניין תכניות ביטוח חיים משולבות בחיסכון מיום 12 בדצמבר 2006 (שה. 2006-20809), או כל מסמך שיחליף אותו.

ו. האמור במסמך זה לא יחול על תנאים שתוכנם או נוסחם נקבעו בחוק או מכוחו או לפיו, לרבות פוליסות תקניות.

עודד שריג

המפקח על הביטוח

נספח: נהגים ראויים ונהגים בלתי ראויים בתכנית ביטוח

להלן רשימה של נהגים ראויים שיש לכלול בתנאי תכנית הביטוח ורשימה של נהגים בלתי ראויים שאין לכלול בתנאי תכנית הביטוח:

1. סוגיות כלליות

1.1. תכנית ביטוח לא תכלול תנאי שמתלה את כניסתו לתוקף של חוזה הביטוח באחד או יותר מהבאים:

1.1.1. קביעה שלא חל שינוי בתנאים עליהם נשאל במעמד הצטרפות (דוגמת מצבו הבריאותי), בתקופה שבין יום החתימה על טופס הצטרפות לביטוח ועד ליום בו קיבל המבוטח הודעה כי צורף לתכנית הביטוח. מובהר כי למבטח עומדת הזכות לוודא שלא חל שינוי בתנאים ובתשובות עליהם הצהיר המבוטח בעת ההצטרפות לביטוח לפני שהוא מודיע למבוטח על קבלת לביטוח.

1.1.2. מילוי הצעת ביטוח, טופס הצהרת בריאות או טופס ויתור על סודיות רפואית. מובהר כי למבטח עומדת הזכות לוודא שטפסים אלה מולאו כנדרש לפני שהוא מודיע למבוטח על קבלתו לביטוח.

1.1.3. תשלום פרמיה ראשונה בפועל, אם התקבל אמצעי תשלום שניתן לגבות ממנו[1].

1.2. תכנית ביטוח לא תכלול תנאי המחייב את המבוטח בבוררות במקרה של מחלוקת בקרות מקרה הביטוח.

1.3. תכנית ביטוח לא תכלול תנאי המציג או מאזכר את הוראות סעיף 6 ו-7 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 (להלן - חוק חוזה ביטוח) שעניינם חובת גילוי ותוצאות של אי גילוי, מבלי להציג או לאזכר גם את סעיף 8 לחוק האמור שעניינו שלילת תרופות מהמבטח.

1.4. תכנית ביטוח לא תכלול תנאי המציג או מאזכר את הוראות סעיף 24(א) לחוק חוזה הביטוח, שעניינו סעדים למבטח בגין הכשלה של בירור החבות, מבלי להציג או לאזכר את חלקו של הסעיף אשר מסייג את הסעדים להם זכאי המבטח.

1.5. תכנית ביטוח לא תכלול תנאי אשר מחריג פעילות ספורט אתגרי מבלי להגדיר מהי פעילות ספורט אתגרי באופן כללי, תוך הפנייה לאתר האינטרנט של החברה, בו תפורט ותעודכן מעת לעת רשימה של ענפי הספורט האתגרי.

1.6. תכנית ביטוח לא תכלול תנאי לפיו הריבית שתשולם במקרה של פיגור בתשלום פרמיות לתכנית ביטוח או במקרה של פיגור במועד תשלום תגמולי ביטוח תהיה הריבית הנהוגה אצל המבטח באותה העת.

1.7. תכנית ביטוח לא תכלול תנאי אשר מחייב מבוטח לשלם במקרה של פיגור בתשלום פרמיה תוספת של ריבית פיגורים גבוהה מהריבית בה חייב המבטח בעת תשלום כספים למבוטח[2]. יובהר כי אם הריבית נקבעה בדין, תחול הריבית שנקבעה בדין.

1.8. תכנית ביטוח לא תכלול תנאי המחייב קיום נתיחת גופה כתנאי לקבלת תגמולי ביטוח.

1.9. תכנית ביטוח המשלמת תגמולי ביטוח כתשלומים עיתיים לא תכלול תנאי לפיו המבוטח נדרש לעבור בדיקת רופא מידי חודש ללא קשר למצבו הרפואי, כדי להוכיח את זכאותו לתגמולי ביטוח.

1.10. תכנית ביטוח לא תכלול תנאי המחייב מבוטח להציג למבטח מסמכים מקוריים, כתנאי להוכחת הזכאות לתגמולי ביטוח, אם יתכן שהמבוטח מחויב למסור אותם גם לגורם אחר או אם מסיבה אחרת אין ביכולתו להציגם. במקרים אלה המבטח רשאי להתנות כי על המבוטח להציג העתק של המסמכים המקוריים בצירוף הסבר למי נשלחו המסמכים המקוריים ואישור של אותו הגורם בגין הסכום ששילם למבוטח בגין מסמכים אלו או בצירוף הסבר למי נשלחו המסמכים המקוריים ופירוט הסיבה לכך שאין ביכולתו להמציאם.

1.11. תכנית ביטוח לא תכלול תנאי הקובע כי על תכנית הביטוח, בכפוף לתנאיה ולהוראותיה, חל חוק חוזה הביטוח. אין באמור כדי למנוע ממבטח להתנות על סעיפים שניתן להתנות עליהם לפי החוק האמור.

2. ביטוח בריאות

2.1. תכנית ביטוח המכסה "נכות תמידית" לא תכלול כיסוי רק לנכות שנגרמה כתוצאה מ"קטיעת איבר".

2.2. תכנית ביטוח המכסה "הוצאות ניתוח" לא תכלול כיסוי רק להוצאות "שכר מנתח".

2.3. תכנית ביטוח לא תכסה רק טיפולים בטכנולוגיות רפואיות מתקדמות בישראל אם אותן טכנולוגיות לא קיימות בישראל במועד שיווק התכנית. אין באמור כדי למנוע ממבטח לכלול בתכנית ביטוח כיסוי לטיפולים בטכנולוגיות חדשניות מתקדמות שאינן קיימות ביחד עם כיסויים נוספים או לכלול בתכנית ביטוח כיסוי לטיפולים בטכנולוגיות חדשניות מתקדמות הקיימות בחו"ל.

2.4. תכנית לביטוח נכות המציגה חישוב הכולל גם את דרגת הנכות וגם את גובה הפיצוי ביחד, תכלול דוגמה מספרית לגבי אופן החישוב. הדוגמה לא תיחשב כממצה את כל אפשרויות החישוב של דרגת הנכות וגובה הפיצוי. הפניה להוראות הדין, כגון לתקנות הביטוח הלאומי או לדין דומה, לא תחייב דוגמה מספרית.

2.5. תכנית ביטוח לא תכלול תנאי לפיו המבטח רשאי לגבות דמי ביטוח ממבוטח טרם קבלתו לביטוח, מבלי לקבוע פרק זמן סביר למתן החלטה בדבר קבלתו או אי קבלתו של המבוטח לביטוח ומבלי לקבוע מנגנון זכאות לתגמולי ביטוח במקרה בו קרה מקרה ביטוח בתוך פרק זמן זה. דוגמה לתנאי סביר לזכאות לתגמולי ביטוח בתקופה שבין תחילת הגביה ועד לקבלת ההחלטה: אם לפי הוראות החיתום הרפואי הקיימות אצל המבטח לגבי מבוטחים בעלי מאפיינים דומים, המבטח היה מודיע למבוטח על קבלתו לביטוח אלמלא קרה מקרה הביטוח, ישלם המבטח למבוטח את סכום הביטוח בהתאם לכיסוי הביטוחי הקבוע בתכנית הביטוח.

2.6. תכנית לביטוח נכות שמכסה נכות שנגרמה כתוצאה מתאונה, לא תכלול תנאי אשר מתנה את האירוע הביטוחי בכך שהנכות נגרמה או התגבשה תוך שנה ממועד התאונה.

2.7. תכנית ביטוח המכסה הוצאות רפואיות לא תכלול תנאי לפיו לא ישולמו תגמולי ביטוח אם המבוטח לא פנה למבטח על מנת לקבל אישור מוקדם לפני קבלת הטיפול הרפואי. ואולם מבטח יהיה רשאי להתנות שהיעדר פניה של המבוטח למבטח לקבל אישור מוקדם, יכול לגרום להפחתה בסכום תגמולי הביטוח עד לגובה הסכום שהיה משלם המבטח לו הייתה נמסרת לו הודעה מראש.

2.8. בתכנית לביטוח נכות הכוללת כיסוי לנכות מעל X%בלבד (כאשרX גבוה מ- 19), יציין המבטח לצד שמה של התכנית בנוסח הפוליסה, כי הכיסוי לנכות הוא בגין נכות בשיעור של X% ומעלה.

2.9. בתכנית לביטוח תאונות אישיות המכסה רק מקרי ביטוח שנגרמו עקב תאונה שקרתה בישראל, יוסיף המבטח לצד שמה של התכנית בנוסח הפוליסה את הפסקה: 'ביטוח תאונות אישיות רק בישראל'.

2.10. בתכנית לביטוח ניתוחים המכסה ניתוחים בהשתתפות עצמית של המבוטח, יצוינו סכומי ההשתתפות העצמית לצד שמה של התכנית או בהצעת הביטוח או בדף פרטי הביטוח.

2.11. אם משך תקופת ההמתנה בתכנית לביטוח סיעודי המכסה מקרי סיעוד היא שנה או יותר, יציין המבטח, לצד שמה של התכנית או בהצעת הביטוח או בדף פרטי הביטוח, את משך תקופת ההמתנה.

3. ביטוח חיים

3.1. תכנית ביטוח מסוג "ריסק מוות מכל סיבה שהיא" לא תכלול החרגות מעבר להחרגות המותרת על פי דין.

3.2. תכנית לביטוח חיים המיועדת לתשלום קצבה תציג למבוטח נוסחה מפורטת לאופן השתנות הקצבה מדי חודש החל ממועד תחילת תשלומה.

4. ביטוח כללי

תכנית ביטוח המכסה חבות כלפי צד שלישי לא תכלול תנאי לפיו למבטח יהיה שיקול דעת מוחלט בנוגע לניהול הליכים או בנוגע לסידור או ליישוב תביעה, מבלי לציין את כל הוראות סעיף 68 לחוק חוזה הביטוח.

[1] לא יחול על ביטוח לפי דרישות פקודת ביטוח רכב מנועי [נוסח חדש], התש"ל-1970

[2] לא יחול על תכניות ביטוח חיים משולבות בחיסכון.