ביטוח סיעודי מול ביטוח לאומי

19 בנובמבר 2000 (כ"א בחשון התשס"א)

לכבוד,

ממונים על פניות הציבור בחברות הביטוח

הנדון: מבוטחים בביטוח סיעודי המקבלים גמלת סיעוד מאת ביטוח לאומי

1. לאחרונה התקבלו ביחידה לפניות הציבור מספר תלונות בשם מבוטחים בביטוח סיעודי על כך שתביעתם לקבלת תגמולי ביטוח נדחתה בטענה כי עוד טרם הצטרפותם לביטוח הם קיבלו גמלת סיעוד מאת ביטוח לאומי.

2. על פי חוק הביטוח הלאומי [נוסח חדש], התשנ"ה - 1995 גמלת סיעוד מביטוח לאומי ניתנת למי שתלוי לפחות במידה רבה בעזרת הזולת בביצוע פעולות היום-יום (לבישה, אכילה, שליטה בהפרשות, רחצה ניידות עצמית בבית) או שהוא זקוק להשגחה בביצוען. זאת, על פי מבחנים שנקבעו בחוק לגבי מידת התלות בזולת, מספר פעולות היום-יום בהן קיימת תלות בזולת והיקף שעות התלות בזולת במשך היממה.

3. בפוליסה לביטוח סיעודי, הנרכשת מחברת ביטוח ישנו בדרך כלל תנאי המחריג את חבות חברת הביטוח. תנאי זה קובע כי חברת הביטוח לא תהיה חייבת בתשלום תגמולי ביטוח בקרות מקרה ביטוח סיעודי אם טרם הצטרפותו לביטוח או במהלך תקופת האכשרה שנקבעה (תקופה בה משלמים פרמיות לחברת הביטוח עבור הכיסוי הביטוחי לסיעוד בפוליסה שנרכשה אך לא זכאים לתגמולי ביטוח אם קורה מקרה הביטוח) לא היה המבוטח מסוגל לבצע את אחת מפעולות היום-יום המפורטות בפוליסה.

4. מהאמור לעיל עולה, כי מקום בו מבוטח עמד בתנאי חוק הביטוח הלאומי והוכר כזכאי לגמלת סיעוד וזאת עוד טרם הצטרפותו לביטוח הסיעודי בחברת הביטוח, הרי שמכוח קל וחומר נופל הוא לכאורה לגדר התנאי המחריג את חבות חברת הביטוח המפורט בסעיף 3 לעיל. על כן, במקרה כזה פטורה לכאורה חברת הביטוח מחובתה לשלם למבוטח תגמולי ביטוח.

5. לפיכך, תלונות אלה לכאורה אינן מוצדקות.

6. יצויין, כי בחלק מהתלונות שקבענו בהן כאמור בסעיף 5 לעיל כי הן לכאורה לא מוצדקות, הועלתה טענה על ידי המתלוננים כי במועד ההצטרפות לביטוח הסיעודי בחברת הביטוח או במהלך תקופת האכשרה , המבוטח תיפקד באופן עצמאי. הטענה היתה כי גמלת הסיעוד שניתנה למבוטח על ידי ביטוח לאומי נועדה רק על מנת לעזור במימון מועדון קשישים לצורך חברתי בלבד או לצורך קבלת עזרה בעבודות הבית. כמו כן, עלתה טענה נוספת והיא כי הזכאות לגימלת סיעוד מהביטוח הלאומי נקבעה בסמוך לאירוע מיוחד שעבר המבוטח, כגון תאונת דרכים. לאירוע זה, כך נטען, אין כל קשר למצבו הבריאותי הכללי של המבוטח. המדובר הוא בתקופה זמנית בלבד בה היה המבוטח מוגבל בתיפקודו עקב האירוע המיוחד שקרה בעוד שבמועד הצטרפותו לביטוח הסיעודי בחברת הביטוח או במהלך תקופת האכשרה המבוטח היה בריא ועצמאי לחלוטין.

7. השאלה האם המבוטח אכן תפקד באופן עצמאי לחלוטין כפי שטענו המתלוננים הינה שאלה עובדתית. לא מצאנו לנכון להכריע במחלוקת עובדתית זו מאחר ולא נראית לנו הדרך שמבוטח מקבל הטבה כזאת או אחרת בין ממוסד פרטי או ציבורי בהתבסס על מצב עובדתי מסוים לכאורה ואחר כך, בבואו למצות את זכויותיו על פי פוליסה בחברת הביטוח, בה הזכאות מבוססת על אותו מצב עובדתי, טוען אחרת. כאמור לעיל, זכאות המבוטח לקבלת גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי היתה לאחר שהוכר לכאורה על ידי המוסד לביטוח לאומי כמי שתלוי לפחות במידה רבה בביצוע מרבית פעולות היום-יום, כאשר מאידך, זכאותו לקבלת תגמולי ביטוח מחברת הביטוח מותנית בהיותו עצמאי לחלוטין בעת הצטרפותו לביטוח או בתקופת האכשרה.

8. לסיכום, בתלונות אלו הודענו למתלוננים כי לא נוכל להכריע בשאלה העובדתית העולה מתלונתם. יחד עם זאת, הודענו למתלוננים כי הם זכאים למצות את זכותם ולהוכיח בבית משפט כי הזכאות לגימלת סיעוד מהביטוח הלאומי היתה לתקופה זמנית עקב אירוע מיוחד, או שאין בקבלת גימלת סיעוד מהביטוח הלאומי כדי להשפיע על זכאותם לתגמולי ביטוח מחברת הביטוח על פי הפוליסה לביטוח סיעודי.

9. תלונות דומות תוכרענה על ידינו בהתאם לאמור לעיל.

10. בנוסף לאמור לעיל, מאחר וריבוי הפניות מעיד על חוסר מודעות הציבור לנושא זה, מצאנו לנכון להמליץ בפני המבטחות כי במסגרת הגילוי הנאות של עיקרי תנאי הביטוח, בפרט כאשר מדובר בביטוח שהחיתום בו נעשה במועד הגשת התביעה למתן תגמולי ביטוח, יצויין בהצעת הביטוח (אם קיימת) ובכל פרסום אחר של עיקרי תנאי הביטוח, כי החבות לתשלום תגמולי ביטוח לא תחול מקום בו המבוטח היה זכאי לגמלת סיעוד מביטוח לאומי במועד הצטרפותו לביטוח. זאת, מבלי לקבוע עמדה באשר לתחולת סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח, האם היה על המבוטח לגלות ביוזמתו את העובדה שהוא מקבל גימלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי במועד הצטרפותו לביטוח ואם טענה מסוג כזה של המבטח מחייבת הצגת שאלה בדבר מצבו הנוכחי באותה עת של המבוטח או קבלת גימלת סיעוד מכל מקור שהוא .

בכבוד רב,

ליאורה הירשהורן, עו"ד

היחידה לפניות הציבור

העתק:

עו"ד רחל רטוביץ - סגנית בכירה לממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון, משרד האוצר

גבי לסט - מנכ''ל איגוד חברות הביטוח