Change text to large sizeChange text to medium sizeChange text to small size

חסיון חוות דעת של רופא

6 במרץ 2001 (י"א באדר התשס"א)

לכבוד,

ממונים על פניות הציבור בחברות הביטוח

א.ג.נ.,

שלום רב,

הנדון: הכרעה עקרונית בנושא חסיון חוות דעת של רופא

רצ"ב לעיונכם העתק הכרעה אשר ניתנה על ידינו ואנו סבורים כי יכול שתמצאו בה עניין.

1. ליחידתנו הגיעה תלונה של בא-כוחו של מבוטח שפנה אלינו על מנת שנורה לחברת הביטוח בה מבוטח מרשו (להלן: "המבוטח") להעביר לידיו את תוצאות הבדיקה של הרופא התעסוקתי שבדק את המבוטח.

2. המבוטח איבד את כושר עבודתו לפני מספר שנים וחברת הביטוח הכירה בחבותה לשלם לו תגמולי ביטוח ולפטור אותו מתשלום הפרמיות בהתאם לקבוע בפוליסה. לאחר זמן מה,נדרש המבוטח, על פי דרישת חברת הביטוח, לעמוד לבדיקת רופא תעסוקה לשם בחינה מחדש של כושר עבודתו. המבוטח נבדק על ידי רופא התעסוקה.

3. לאחר זמן נוסף, הודיעה חברת הביטוח למבוטח כי הגיעה למסקנה שכושרו לעבודה חזר ועל כן הופסק תשלום תגמולי הביטוח. בא-כוחו של המבוטח, שנדרש לבדוק את העניין, ביקש מחברת הביטוח את העתק התיעוד הנוגע לבדיקת המבוטח על ידי רופא התעסוקה מטעמה - אך זו סרבה.

4. ברור התלונה עם בא-כוחה של חברת הביטוח, העלה כי הסירוב להעביר לעיונו של בא-כח המבוטח את חוות דעתו של המומחה ברפואה תעסוקתית, נעוץ בטענת חברת הביטוח כי מסמך זה הוכן על ידי המומחה מטעמה, לאור הודעתו של המבוטח כי בכוונתו להגיש תביעה לבית המשפט. זאת, חרף העובדה שמסמך זה שימש בפועל את חברת הביטוח כעילה להפסקת תגמולי הביטוח מכח זכותה להעמידו לבדיקה מחדש על פי הפוליסה ובהסתמך על קביעת הרופא התעסקותי כי כושרו של המבוטח לעבוד, חזר לקדמותו. הדעת נותנת כי במקרים כאלו הודעת מבוטח לחברת ביטוח על כוונה להגיש תביעה לבית משפט על החלטתה להפסיק תשלום תגמולי ביטוח, ניתנת רק לאחר שהמסמך נוצר על ידי הרופא התעסוקתי.

5. סירוב כזה של חברת הביטוח להעביר מסמך זה לידי המבוטח, פוגע ביכולתו של המבוטח לנהל את תביעתו כנגד חברת הביטוח כתוצאה מהחלטתה להפסיק את תשלום תגמולי הביטוח וכן פוגע במיצוי מלוא זכויותיו כמבוטח להעמיד למבחן משפטי את החלטת חברת הביטוח ואת חוות הדעת הרפואית ששימשה בסיס להחלטה זו.

ויודגש, אין סירוב זה דומה לסירוב להציג חקירה או צילומים שאספה חברת הביטוח ועל פיהם החליטה להפסיק את תשלום תגמולי הביטוח.

6. חברת הביטוח טענה כי היות והמסמך הוכן לקראת ההליכים המשפטיים הצפויים ולשם הכנת הגנתה מפני הליכים אלו, עומדת לה טענת חסיון לגבי תוצאות הבדיקה.

אנו סברנו כי מוטב שטענה זו תיבחן על ידי בית המשפט המוסמך ולא תוכרע על ידינו, זאת במיוחד לנוכח העובדה שתביעת המבוטח היתה, באותה שעה, תלויה ועומדת בבית המשפט המוסמך.

7. עוד הוספנו כי לאור הקבוע בסעיף 60 (ב) לחוק הפיקוח על עסקי ביטוח, התשמ"א-1981, לא נתערב היות ולא מצאנו בנסיבות התיק טעמים מיוחדים המצדיקים את התערבותנו.

8. עם זאת, מצאנו לנכון לציין כי היה על חברת הביטוח להתכבד ולפרט מהי הסיבה המדוייקת בגינה היא סבורה כי חוות דעתו של המומחה חסויה ולא להסתפק בכתיבת פיסקה כללית ולא מפורטת, אשר לדעתנו, היא שגרמה בסופו של עניין להגשת התלונה.

9. לידיעתכם.

בכבוד רב,

ארית שני-טל, עו"ד

היחידה לפניות הציבור

העתק:

גב' ציפי סמט - הממונה על שוק ההון ביטוח וחסכון, משרד האוצר

גבי לסט - מנכ''ל איגוד חברות הביטוח

עו"ד רחל רטוביץ - סגנית בכירה לממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון, משרד האוצר