גילוי נאות למבוטח בעת ההצטרפות לפוליסות לביטוח בריאות

כ"ב באייר התשס"א

15 במאי 2001

חוזר ביטוח 2001/9

כללי:

תכניות לביטוח בריאות באות לבטח את האדם מפני פגיעה אפשרית בבריאותו, ובעלות חשיבות לפרט כביטוח שנועד לכסות סיכונים אינדיבידואליים - זאת בשונה מסיכון עסקי. תוכניות אלו מספקות במקרה הצורך את המקור המימוני הנדרש לאדם לצורך קבלת הטיפול הרפואי הנדרש, ונמכרות בדרך כלל לטווח ארוך.

הממשק עם מערכת הבריאות הציבורית:

ביטוחי הבריאות הפרטיים בישראל מאופיינים בהיותם רובד שני ו/או שלישי לביטוח הבריאות הממלכתי בו מבוטחים כלל אזרחי המדינה. קניית ביטוח כרובד נוסף, תחליפי, או משלים לכיסוי הניתן לאזרח מתוקף החוק, מצריכה ידע לגבי הערך המוסף הניתן בביטוח הפרטי בהשוואה לביטוח הבריאות הממלכתי או ביטוחים אחרים.

המבנה הרב-שכבתי של ביטוחי בריאות בישראל יצר מצב בו ציבור המבוטחים רוכש בשוק הפרטי כיסויים המהווים בחלקם כפל ביטוח, רכישה הנובעת בין השאר מאי הכרת התנאים וזכויות המבוטח ברבדים השונים. הצורך להבהיר לרוכש הביטוח את זכויותיו, מתחדד בפרט בפוליסות המתנות מתן תגמולי ביטוח בקיומו של כיסוי אחר (שב"ן או סל הבסיס).

מאפיינים ספציפיים של ביטוחי בריאות:

לביטוחי בריאות מאפיינים נוספים המחדדים את הצורך בגילוי נאות של תנאי העסקה בטרם ההצטרפות לביטוח:

א. כביטוח ארוך טווח, נדרשת החלטה מושכלת מהמבוטח בשלב החתימה על העסקה.

ב. הפוליסות נמכרות בד"כ כחבילה של כיסויים שונים, שלא תמיד מותאמות לצורכי הלקוח הספציפי.

ג. הפוליסות אינן סטנדרטיות, מגוון המוצרים הינו רחב ומקשה על יכולת השוואה ובחירה בין תכניות שונות.

ד. הפוליסות כוללות סוגים שונים של תגמולי ביטוח (פיצוי או שיפוי) המשליכים על אופיים של תגמולי הביטוח והאפשרות לקיזוז מתוכם.

מטרת החוזר:

לאור האמור לעיל, קיימת חשיבות רבה ביצירת תהליך מכירה שקוף לציבור בכל ערוצי השיווק. גילוי נאות של פרטי העסקה הנו מרכיב חיוני לקונה הביטוח בעת רכישת ביטוח בכלל וביטוחי בריאות בפרט. הבהרת פרטי העסקה הביטוחית תתרום להוגנות העסקה, שכלול השוק ויכולתו של המבוטח לבחור את הפוליסה המתאימה לצרכיו.

להלן חוזר המורה על הבהרת הזכויות המוקנות בפוליסת הביטוח אשר תיעשה באמצעות אחידות של המידע שעל המבטח למסור למבוטח עם הצטרפותו לפוליסה לביטוח בריאות ובכלל זה הדגשה של נקודות מרכזיות בפוליסה. זאת תוך הבחנה בין סוגי פוליסות וסוגי כיסויים לרבות ביטוח סיעודי, הוצאות רפואיות, מחלות קשות, נכויות, אבדן כושר עבודה ושיניים.

פירוט הכיסויים המוצעים בפוליסה ועלויותיהם יאפשר ללקוח לערוך השוואה יעילה בין פוליסות שונות וכן יתאם את רמת ציפיותיו למוצע בפוליסה, דבר שעשוי לסייע גם בעת ניהול התביעה.

אופן ההצגה למבוטח

המבטח יציג סקירה של תכנית הביטוח בצמוד לטופס ההצטרפות לביטוח בריאות וכן בדף פרטי הביטוח, כמפורט להלן:

1. חלק א': ריכוז פרטים כלליים על הפוליסה ונספחיה.

2. חלק ב': ריכוז הכיסויים בפוליסה ומאפייניהם כגון ביטוח ניתוחים, מחלות קשות, אובדן כושר עבודה וביטוח שיניים, לרבות התייחסות לממשק עם סל הבסיס, שב"ן או ביטוחים אחרים על פי העניין.

1. חלק א':

לכל פוליסה יוצג לוח 1 המרכז את הנתונים הבאים על פוליסת הביטוח:

אופן מילוי הלוח:

1. שם הפוליסה: שם כל פוליסה בסיסית ופירוט הסעיפים שלהלן עבור כל נספח לפוליסה.

2. הכיסויים בפוליסה: רשימת הכיסויים העיקריים בפוליסה.

3. משך תקופת הביטוח: בשנים, או גיל סיום.

4. תנאים לחידוש אוטומטי: ככל שקיימים.

5. תקופת אכשרה: יש לציין אם קיימת, לפי הכיסויים השונים.

6. תקופת המתנה: יש לציין אם קיימת, לפי הכיסויים השונים.

7. השתתפות עצמית: פירוט השתתפות עצמית עבור הכיסויים.

8. שינוי תנאי הפוליסה במהלך תקופת הביטוח: המועד שממנו והלאה ניתן לבצע שינויים והתנאים לכך.

9. שינוי הפרמיה במהלך תקופת הביטוח: המועד שממנו והלאה ניתן לבצע שינויים והתנאים לכך.

10. גובה הפרמיה: פירוט מחיר הפוליסה הבסיסית ומחיר הנספחים בנפרד.

11. מבנה הפרמיה: קבועה או משתנה. אם משתנה, פירוט סקאלת הפרמיה בכל הגילאים.

12. תנאי ביטול הפוליסה ע"י המבוטח: פירוט החזר פרמיה במקרה ביטול על ידי המבוטח.

13. תנאי ביטול הפוליסה ע"י המבטח: פירוט התנאים לפיהם רשאי המבטח לבטל את הפוליסה.

14. החרגה בגין מצב רפואי קיים: הגדרה מהו מצב רפואי קיים בעת ההצטרפות לביטוח ובתום תהליך החיתום, פירוט הכיסויים המוחרגים בגינו.

15. סייגים לחבות המבטח: הפניה לסעיפי הסייגים וההחרגות בפוליסה.

בפוליסה לביטוח סיעודי יתווספו הנתונים הבאים:

16. הגדרת מקרה הביטוח: מספר ADL’s ואלצהיימר.

17. משך תקופת תשלום תגמולי הביטוח: בחודשים או בשנים.

18. סוג תגמולי הביטוח: פיצוי או שיפוי.

19. סכום הביטוח: תקרה/ גובה הסכום החודשי.

20. תגמולי הביטוח עבור טיפול בבית: פירוט סכום הביטוח החודשי כתקרה או סכום קבוע והאם נדרשת קבלה.

21. שחרור מתשלום פרמיה בקרות מקרה הביטוח: קיים/ לא קיים.

22. סקאלת הפרמיה: פירוט סקאלת הפרמיה ע"פ כל הגילאים.

23. זכויות המבוטח בגין העלאת פרמיה: ערכי סילוק והחזר פרמיה.

24. ערך מסולק: האם קיים ערך מסולק בפוליסה ובאילו תנאים.

25. תלות בין סכום ביטוח לגיל המבוטח: פירוט הסכומים לפי גיל המבוטח.

26. קיזוז תגמולים מביטוחים אחרים: פירוט האם ניתן לקזז מתגמולי הביטוח במקרה של כיסוי חופף בחברות ביטוח אחרות.

חלק א': לוח 1 - ריכוז פרטים כלליים על הפוליסה ונספחיה

נושא

סעיף

תנאים

כללי

  1. שם הפוליסה
  1. הכיסויים בפוליסה
  1. משך תקופת הביטוח
  1. תנאים לחידוש אוטומטי
  1. תקופת אכשרה
  1. תקופת המתנה
  1. השתתפות עצמית

שינוי תנאים

  1. שינוי תנאי הפוליסה במהלך תקופת הביטוח

פרמיות

  1. גובה הפרמיה
  1. מבנה הפרמיה
  1. שינוי הפרמיה במהלך תקופת הביטוח

תנאי ביטול

  1. תנאי ביטול הפוליסה ע"י המבוטח
  1. תנאי ביטול הפוליסה ע"י המבטח

חריגים

  1. החרגה בגין מצב רפואי קיים
  1. סייגים לחבות המבטחת

תוספות לביטוח סיעודי

  1. הגדרת מקרה הביטוח
  1. משך תקופת תשלום תגמולי הביטוח
  1. סוג תגמולי הביטוח
  1. סכום הביטוח
  1. תגמולי הביטוח עבור טיפול בבית
  1. שחרור מתשלום פרמיה
  1. סקאלת הפרמיה
  1. זכויות המבוטח בגין העלאת פרמיה
  1. ערך מסולק
  1. תלות בין סכום ביטוח לגיל המבוטח.
  1. קיזוז תגמולים מביטוחים אחרים

2. חלק ב':

עבור כל פוליסה יוצג לוח 2 המרכז את תמצית הכיסויים. העמודות המופיעות

בלוח מתייחסות לכיסויים ספציפיים על פי העניין.

בעמודה ב' יש לפרט את תאור הכיסוי בהתאם למפורט בלוח 2.

בעמודה ד' יש לפרט את הגוף המאשר כגון רופא המבטח, מנהל מחלקה וכד'.

להלן הסבר לאופן מילוי עמודות ה' -ו':

עמודה ה': ממשק עם סל הבסיס ו/או השב"ן (רובד ביטוחי):

יש למלא את העמודה עפ"י האפשרויות להלן:

  • ביטוח תחליפי
  • ביטוח משלים
  • ביטוח מוסף

יש להוסיף את ההגדרות שלהלן בצמוד ללוח של חלק ב':

בביטוחי בריאות קיימים מספר סוגי כיסויים:

  • ביטוח תחליפי – ביטוח פרטי המהווה תחליף לשירותים הניתנים בסל הבריאות הציבורי ו/או השב"ן (שירותי בריאות נוספים בקופות החולים). בביטוח זה ישולמו תגמולי הביטוח ללא תלות בזכויות המגיעות ברבדים הבסיסיים (מהשקל הראשון).
  • ביטוח משלים – ביטוח פרטי אשר על פיו ישולמו תגמולי ביטוח שהם מעל ומעבר לסל הבסיס ו/או השב"ן. כלומר, ישולמו תגמולים שהם הפרש שבין ההוצאות בפועל להוצאות המגיעות מסל הבסיס ו/או שב"ן.
  • ביטוח מוסף – ביטוח פרטי הכולל שירותים שאינם כלולים בסל הבסיס ו/או השב"ן. בביטוח זה ישולמו תגמולי הביטוח מהשקל הראשון.

יצוין כי ההגדרות האמורות תקפות ליום פרסומן.

עמודה ו' : קיזוז תגמולים מביטוחים אחרים

האם ניתן לקזז מתגמולי הביטוח במקרה של כיסוי חופף בחברות ביטוח אחרות. יש לציין כן/לא

חלק ב': לוח 2 - ריכוז הכיסויים בפוליסה ומאפייניהם

א

ב

ג

ד

ה

ו

פירוט הכיסויים בפוליסה

תאור הכיסוי

שיפוי או פיצוי

צורך באישור המבטח מראש

והגוף המאשר

ממשק עם סל הבסיס ו/או השב"ן: רובד ביטוחי

קיזוז תגמולים מביטוח אחר

ניתוח

הניתוחים המכוסים

במקרה ומדובר בפוליסה לניתוחים נבחרים, יש לציין האם קיים כיסוי עפ"י רשימת ניתוחים או כיסוי לכל הניתוחים.

כיסוי עבור ניתוחים פרטיים בארץ ו/או בחו"ל

יצוין בארץ ו/או בחו"ל

פיצוי בגין ניתוח בבית חולים ציבורי

באילו תנאים ושיעור הפיצוי

כיסוי למנתח שאינו בהסכם עם המבטח

לציין אם קיים

השתלה וטיפול מיוחד

תקרת תגמולי הביטוח

האם יש תקרה, ומהי

גמלת החלמה בעקבות השתלה

גובה הגמלה ומשך הכיסוי

התייעצות עם רופא מומחה

תקרת כיסוי ומספר התיעצויות

בדיקות

פרקים נוספים

רפואה משלימה

תקרת כיסוי וסכום השתתפות עצמית

תרופות

הגדרת התרופות הנכללות, תקרה כיסוי וסכום ההשתתפות העצמית

שירותים אמבולטוריים

טיפולים ובדיקות במסגרת הפרק, כולל תקרת תגמולי הביטוח.

אחר

מחלות קשות:

א

ב

פירוט הכיסויים בפוליסה

דברי הסבר

פירוט המחלות קשות

פירוט המחלות

סכומי הפיצוי

מגבלה לגבי פטירה לאחר מועד גילוי המחלה

פירוט מספר הימים מגילוי המחלה המוגדר במקרה הביטוח

ביטוחי נכות, לרבות אבדן כושר עבודה :

א

ב

סעיפים לפירוט

דברי הסבר

קיום כיסוי לזמן המילואים ו/או עקב פעולת טרור

פרט כן/ לא והפנה לסעיף המתאים בפוליסה

שחרור מתשלום פרמיה

קיומו או העדרו של שחרור מתשלום פרמיה בקרות מקרה הביטוח

קיזוז או השתתפות בתשלומי הביטוח

פירוט הגורמים שלגבי תשלומיהם קיים קיזוז או השתתפות - קרן פנסיה, ביטוח לאומי, ו/או כל מקום אחר וכן לציין בצמוד לגורם "כן/ לא/ אופציונלי לבחירת המבוטח". בתום תהליך ההצטרפות תובהר האופציה שנרכשה.

פיצוי אכ"ע חלקי

יצוין "כן/ לא/ אופציונלי לבחירת המבוטח". בתום תהליך ההצטרפות תובהר האופציה שנרכשה.

קביעת נכות צמיתה

משך הזמן ממועד קרות מקרה הביטוח שאחריו תחשב הנכות כצמיתה

אופן קביעת אחוז הנכות

הגורם הקובע את הנכות, במקרים המצויינים בטבלת הנכויות ובמקרים שאינם מצויים בטבלה

ביטוח שיניים:

א

ב

ג

ד

פירוט הכיסויים בפוליסה

דברי הסבר

שיפוי – גבול אחריות המבטח

צורך באישור המבטח מראש

כיסויים במסגרת מרפאות ורופאים שבהסכם

במקרה שהטיפול מוגבל למרפאות ו/או רופאי הסכם יש לציין זאת מפורשות.

שטר ביטחון

האם נדרש שטר ביטחון ועל איזה סכום

אחריות לטיפולי המשך

משך האחריות לטיפולי המשך לאחר תום הביטוח

הוראות יישום

לצורך עמידה בכללי החוזר, נבקש להגיש לעיוננו לא יאוחר מה – 15.7.01 דוגמא לסקירה של תכנית ביטוח בריאות מקיפה אשר נמכרת בחברה, לרבות סקירה של פוליסה לביטוח סיעודי.

תחולה

ההוראות שבחוזר זה יחולו על כל התכניות לביטוח בריאות (הקיימות והחדשות) אשר נמכרות למבוטחים חדשים.

תחילה

תוקף הוראות החוזר, מיום 1.10.01.

בכבוד רב,

ציפי סמט

המפקחת על הביטוח