תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח)

תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח), התשמ"ב-1981

בתוקף סמכותי לפי סעיפים 38 ו-112 לחוק הפיקוח על עסקי ביטוח, התשמ"א-1981, אני מתקין תקנות אלה:

הגדרות

1. בתקנות אלה –

"חוזה ביטוח" - לרבות חוזה ביטוח לקבוצת מבוטחים שלא הוצאה על פיו פוליסה נפרדת לכל מבוטח;

"ביטוח חיים משתתף ברווחים" - כמשמעותו בתקנות דרכי ההשקעה;

"תיק ההשקעות" - תיק הנכסים שהמבטח מחזיק כנגד ההתחייבויות שבפוליסה לביטוח חיים משתתף ברווחים על פי תקנה 3 לתקנות דרכי ההשקעה;

"תקנות דרכי ההשקעה" - תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (דרכי השקעת ההון, הקרנות וההתחייבויות של מבטח), התשמ"ז-1986.

תחולה טריטוריאלית (סעיף זה חל על חוזי ביטוח שנכרתו ביום 1.1.1997 או אחריו)

2. בחוזה ביטוח ייקבע כי הוא יחול, על אף כל תנאי המגביל את תחולתו הטריטוריאלית, גם בתחומי האזורים כמשמעותם בחוק יישום חוזה השלום בין מדינת ישראל לבין הממלכה הירדנית ההאשמית, התשנ"ה-1995.

ביטול ביטוח

3. בכל חוזה ביטוח ייקבע כי אם המבטח ביטל את החוזה לפני תום תקופת הביטוח המוסמכת והעילה לביטול אינה שהמבוטח הפר את החוזה או ניסה להונות את המבטח, ישלם המבטח למבוטח את הסכום שהיה דורש ממבוטח דומה לאותו סוג ביטוח ביום הביטול, יחסית לתקופה שנותרה עד תום תקופת הביטוח המוסכמת.

קבלה ושחרור

4. (א) אישר המבטח את תביעתו של מבוטח על פי חוזה ביטוח, לא ידרוש מן המבוטח לחתום על טופס קבלה ושחרור אלא אם בעת החתימה ישלם המבטח את תגמולי הביטוח למבוטח.

(ב) אישר המבטח תביעה של צד שלישי על פי חוזה לביטוח אחריות, יעביר לצד השלישי את תגמולי הביטוח תוך חמישה עשר ימים מיום שקיבל המבטח לידיו את טופס הקבלה והשחרור לגבי אותה תביעה, חתום כדין ביד הצד השלישי.

ביטוח נוסעים לחוץ לארץ

5. (א) בחוזה לביטוח נוסעים וכבודתם בנסיעה לחוץ לארץ ייכללו ההוראות הבאות:

(1) אם נקבע סכום ביטוח המגביל את אחריות המבטח לכבודה בלי קשר לערכה, לא יחול על ביטוח הכבודה עקרון ביטוח חסר;

(2) הביטוח לגבי הכבודה יתחיל מן הרגע שבו המבוטח עזב את ביתו בדרכו לחוץ לארץ או - אם מסר את הכבודה למוביל לפני כן - מרגע המסירה, ויסתיים בשובו מחוץ לארץ ישירות לביתו, הכל בתקופת הביטוח המוסכמת;

(3) הביטוח לגבי מחלה או תאונה יחול על תאונה שאירעה למבוטח או מחלה שחלה בה במשך תקופת הביטוח (להלן - האירוע), למעט מחלה שבשלה היה המבוטח בטיפול או בהשגחה בעת צאתו לחוץ לארץ או במשך ששה החדשים שקדמו לצאתו, ולמעט כאשר קבלת הטיפול היתה אחת ממטרות הנסיעה; ביטוח זה יהיה ביטוח מצומצם או ביטוח מורחב כאמור בפסקאות (4) ו-(5) והמבטח יציע למבוטח לבחור ביניהם;

(4) בביטוח מצומצם ישפה המבטח את המבוטח על ההוצאות המפורטות להלן שהוציא המבוטח או שהתחייב בהן כתוצאה ישירה מן האירוע:

א. הוצאות אשפוז בבית חולים, לרבות תשלום לרופאים, בדיקות וצילומי רנטגן בעת האשפוז;

ב. הוצאות אמבולטריות בבית חולים;

ג. הוצאות בעד ניתוחים וטיפול נמרץ;

(5) בביטוח מורחב ישפה המבטח או המבוטח על ההוצאות המפורטות להלן שהוציא המבוטח או שהתחייב בהן כתוצאה ישירה מן האירוע:

א. הוצאות כמפורט בפסקה (4);

ב. הוצאות טיפול רפואי לרבות תשלום לרופאים, בדיקות וצילומי רנטגן שלא בעת אשפוז;

ג. הוצאות בעד תרופות לטיפול באירוע;

ד. הוצאות סבירות בשל שהייה נוספת של המבוטח בבתי מלון בחוץ לארץ, מעבר לתקופת הביטוח, אם נמסרה חוות דעת שאילולא השהות הנוספת עלולים חיי המבוטח להיות בסכנה;

ה. הוצאות נסיעה נוספות שנגרמו למבוטח, לעומת הוצאות הנסיעה שהיה חייב בהן ממילא, עקב חזרתו לארץ לפני המועד המתוכנן לכך, עד לסכום הביטוח המפורש בפוליסה לענין זה, אם נמסרה חוות דעת על חיוניות החזרת המבוטח למקום מגוריו הקבוע עקב האירוע;

ו. הוצאות נסיעה נוספות שנגרמו למבוטח, לעומת הוצאות הנסיעה שהיה חייב בהן ממילא, עקב חזרתו לארץ אחרי המועד המתוכנן לכך, אף אם המועד הוא אחרי תום תקופת הביטוח, עד לסכום הביטוח המפורש בפוליסה לענין זה, אם נמסרה חוות דעת על חיוניות הישארותו של המבוטח בחוץ לארץ עקב האירוע;

ז. לענין פסקאות משנה א עד ג, "חוות דעת" - חוות דעת בכתב מאת רופא מוסמך או מוסד רפואי מוכר.

(ב) אין באמור בתקנת משנה (א)(4) ו-(5) כדי לגרוע מן האפשרות לקבוע בפוליסה סכומים או שיעורים של השתתפות עצמית.

(ג) בפוליסה ייקבע סכום ביטוח כולל לגבי כל סוגי ההוצאות המכוסות או סכומי ביטוח נפרדים לכל סוג הוצאות.

תשלום תגמולים בביטוח חיים

6. בחוזה לביטוח חיים ייכללו ההוראות הבאות:

(1) תגמולי הביטוח ישולמו תוך שבעה ימים מתום תקופת הביטוח או תוך שבעה ימים מיום שהוגשו למבטח המסמכים הנדרשים בפוליסה לענין זה, לפי המאוחר;

(2) נמסרה למבטח תביעה לתשלום תגמולי הביטוח, ייווספו עליהם הפרשי הצמדה מיום מסירת התביעה, וריבית בשיעור של %3 לשנה מתום 30 ימים מהיום האמור;

(3) לא נמסרה למבטח תביעה לתשלום תגמולי הביטוח, אך המבטח יצר קשר עם המבוטח או המוטב והודיע להם כי תגמולי הביטוח עומדים לרשותם והם לא לקחו אותם תוך 30 ימים מיום ההודעה, תיווסף עליהם ריבית בשיעור הממוצע שמשלמים חמשת הבנקים הגדולים בישראל על תעודות פקדון סחירות ביום תשלום תגמולי הביטוח, ולא ייווספו עליהם הפרשי הצמדה;

(4) לא נוצר קשר בין המבטח לבין המבוטח או המוטב לאחר תום תקופת הביטוח, ישלח המבטח למבוטח או למוטב, בדואר רשום, הודעה על תום תקופת הביטוח ועל סכום הביטוח העומד לרשותם; על סכום תגמולי הביטוח ייווספו הפרשי הצמדה מתום שלושים ימים מתום תקופת הביטוח;

(5) לענין פסקאות (1) עד (4), "הפרשי הצמדה" - כמשמעותם בחוק פסיקת ריבית והצמדה, התשכ"א-1961.

דמי ניהול (תיקון התשנ"ה)

6א. (א) מבטח המנפיק פוליסות ביטוח חיים משתתף ברווחים, רשאי לגבות דמי ניהול בעד ניהול תיק ההשקעות, באחת הדרכים הבאות:

(1) דמי ניהול קבועים בשיעור שלא יעלה על %0.07 לחודש מהשווי המשוערך של תיק ההשקעות;

(2) דמי ניהול קבועים בשיעור שלא יעלה על 0.05% לחודש מהשווי המשוערך של תיק ההשקעות, בתוספת סכום שלא יעלה על %15 מהתשואה הריאלית של תיק ההשקעות, לאחר ניכוי דמי הניהול הקבועים (להלן - התוספת), שתחושב ותיגבה בכפוף לאמור להלן:

(א) התוספת תחושב מדי שנה על בסיס שנתי בערכים ריאליים חיוביים או שליליים; לענין זה, "שנה" - תקופה מ-1 בינואר של שנה פלונית עד 31 בדצמבר של אותה שנה;

(ב) המבטח יגבה רק תוספת חיובית, ואולם בחישוב כל תוספת חיובית תנוכה תוספת שלילית שנצברה בשנים קודמות;

(3) על אף האמור בפסקת משנה (א), בשנת ההצטרפות לביטוח או בשנת פדיון הפוליסה, ייערך חישוב התוספת ממועד ההצטרפות או עד מועד הפדיון, לפי הענין.

(ב) שיעור דמי הניהול הקבועים ושיעור התוספת, לפי הענין, ייקבעו מראש בתנאי הפוליסה.

(ג) התשואה נטו לצורך קביעת זכויות המוטב או המבוטח על פי הפוליסה תהיה בשיעור התשואה על תיק ההשקעות בניכוי דמי הניהול הקבועים או דמי הניהול הקבועים והתוספת, לפי הענין. (הוראות סעיף קטן (ג) יחולו גם על פוליסות שהונפקו לפני 23.5.95).

דיווח למבוטחים (תחולת הסעיף והתוספת לגבי שנת הדיווח 1996 ואילך)

6ב. (א) בחוזה לביטוח חיים ייקבע כי מבטח המנפיק פוליסות ביטוח חיים, לרבות ביטוח חיים משתתף ברווחים, ישלח למבוטחים, מדי שנה, בתוך שלושה חודשים מתום שנת המאזן שלו, דין וחשבון לגבי השנה שנסתיימה (להלן - שנת הדיווח).

(ב) הדיווח כאמור בתקנת משנה (א), יכלול מידע לפי הנושאים והפרטים שלהלן, לגבי כל אחת מהתכניות שבפוליסה בנפרד, שהיו בתוקף ביום האחרון של שנת הדיווח, נכון ליום האמור (להלן - תאריך הדיווח):

(1) פרטים מזהים לגבי התכנית כולל מספר הפוליסה, סכום ביטוח למקרה הביטוח, סוג ההצמדה, ערך פדיון וערך פדיון מיוחד, ערך מסולק וערך מסולק מיוחד, יתרת חסכון, היחס בין מרכיב החסכון בפרמיה לסך כל הפרמיה וסך תשלומי הפרמיה בשנת הדיווח; הכל בהתאם לאמור בתוספת;

(2) התשואה שהשיג המבטח על תיק השקעות כנגד פוליסות ביטוח חיים משתתף ברווחים בשנת הדיווח, תוך ציון נפרד של התשואה הריאלית, התשואה הריאלית בניכוי דמי ניהול כמשמעותם בתקנה 6א, והתשואה הריאלית הממוצעת לארבע השנים האחרונות לפני ניכוי דמי ניהול כאמור ואחריו;

(3) פירוט הרכב תיק ההשקעות של המבטח לפוליסות ביטוח חיים משתתף ברווחים, לפי שיעור ההשקעות בכל אחת מהקבוצות הבאות: איגרות חוב ממשלתיות, איגרות חוב אחרות, מניות וניירות ערך אחרים, הלוואות, פקדונות בבנקים, מקרקעין והשקעות אחרות.

(ג) מבטח רשאי לשנות את מתכונת הדיווח הקבועה בטבלה שבתוספת, ובלבד שידווח על כל הפרטים שבתקנות אלה.

תחילה

7. תקנות אלה יחולו על חוזי ביטוח שנכרתו ביום ח' בשבט התשמ"ב (1 בינואר 1982) או אחריו.

תוספת (תקנה 6ב)

א. הדיווח למבוטח, כאמור בתקנה 6ב(ב) ייעשה בהתאם לטבלה שלהלן, לפי סוגי תכניות.

פרטי דיווח

סוג תוכנית [1]

מספר פוליסה

סכום ביטוח

[2]

ערך פידיון

[3]

ערך מסולק

[4]

יתרת חיסכון

[5]

סה"כ פרמיה

[6]

סוג הצמדה

[7]

%חיסכון

[8]

מעורב/ כל החיים

עדיף[9]

חסכון טהור

גמלה

אובדן כושר עבודה

סיעודי

ריסק טהור

אחרת[10]

ב.הערות למילוי הטבלה: ראה הערות השוליים בסוף

כ"ט באלול התשמ"א (28 בספטמבר 1981) גדעון פת

שר התעשיה והמסחר

ממלא מקום שר האוצר

[1] לכל סוגי התכניות -

(א) כל הסכומים יהיו צמודים או מותאמים לתאריך הדיווח, למעט לענין הפרמיה, שתוצג בערכים נומינליים;

(ב) בכל תכנית יש לכלול, לענין סכום הביטוח, ערך פדיון ערך סילוק ויתרת החסכון, כמפורט בטבלה, גם את הבונוסים המיוחסים לתכנית כנגזר מהרווחים ובהתאם לתנאי תכנית הביטוח.

[2] סכום הביטוח למקרה ביטוח:

(א) בתכנית מסוג מעורב או מסוג עדיף - הסנום לתשלום למוטבים במקרה מוות;

(ב) בתכנית מסוג סיכון בלבד (ריסק טהור) - הסכום לתשלום למוטבים במקרה מוות, תוך אבחנה בין תשלום חד-פעמי ותשלומים עתיים;

(ג) בתכנית מסוג חסכון בלבד (טהור) - הסכום לתשלום בתום תקופת הביטוח;

(ד) בתכנית מסוגים: גמלה, אובדן כושר עבודה וסיעודי – הקיצבה החודשית לתשלום בקרות מקרה הביטוח.

[3] ערך פדיון - הסכום לתשלום, בתאריך הדיווח, אם בוטלה הפוליסה, לרבות סכום מיוחד כאמור למקרה חריג, אם קיים (לדוגמה: ערך פדיון בביטוח מנהלים למקרה עזיבת עבודה).

[4] ערך מסולק - סכום הביטוח למקרה הביטוח בהנחה שתשלומי הפרמיות פסקו, לרבות סכום מיוחד כאמור למקרה חריג, אם קיים (לדוגמה: ערך מסולק מיוחד בביטוח מנהלים למקרה עזיבת עבודה).

[5] יתרת חסכון - ערך צבירת החסכון ליום הדיווח.

[6] סך כל הפרמיה - סך כל התשלומים מכל סוג שהוא ששולמו במהלך שנת הדיווח בגין התכנית בערכם הנומינלי, לרבות התשלום ששולם בחודש ינואר עבור חודש דצמבר, אם שולם, בהתאמה לדיווחים לפי פקודת מס הכנסה.

[7] סוג הצמדה - סוג ההצמדה של תגמולי הביטוח, לפי הענין.

[8] שיעור החסכון - היחס באחוזים בין מרכיב החסכון בפרמיה לסך כל הפרמיה בתכנית עדיף בלבד.

[9] בתכנית מסוג עדיף יש לכלול גם את הכיסויים הנוספים שהם סיכון מוות או חסכון, לרבות חסכון חד-פעמי בלבד.

[10] אחרת - פירוט כל תכנית אחרת בנפרד (לדוגמה: מחלות קשות, ניתוחים, נכות מקצועית וכדומה).