מקרה הביטוח קרה. מה עושים?

צעד ראשון: הודעה מידית

לאחר קרות מקרה הביטוח מיד כשהדבר אפשרי עליך להודיע לחברת הביטוח או לסוכן הביטוח על עצם קרות מקרה הביטוח.

לפי החוק די בהודעה בעל פה, אך אנו ממליצים למסור אותה בכתב ולתעד את מסירתה באישור פקס, למשל.

חברות הביטוח נוהגות להתנער מאחריות כאשר המבוטח לא מוסר להן הודעה מידית. אולם חשוב לדעת: האיחור בהודעה אינו פוגע בזכויות המבוטח אלא אם חברת הביטוח תוכיח שהאיחור גרם לה נזק ממשי.

הבעיה מתעוררת רבות בפוליסות ביטוח אחריות כלפי צד שלישי. דוגמא: חברת הביטוח של הרכב הפוגע סירבה לטפל בתביעת הצד השליש בטענה שהמבוטח שלה, הנהג הפוגע, מתחמק משיתוף פעולה עמה. בית המשפט לא הסכים לפטור אותה מאחריות. בפועל לא נגרם לחברת הביטוח כל נזק. ניתן היה ללמוד על נסיבות התאונה מתוך עדותו של שוטר שרכבו נפגע באותה תאונה.

בהוראה של המפקח על הביטוח נקבע כי חברת הביטוח אינה רשאית לדחות את תביעת הצד השלישי רק משום שמבוטחה (הנהג הפוגע) לא הודיע לה על התאונה. כאשר מגיעה אל חברת ביטוח דרישה של צד שלישי עליה להודיע למבוטח על דרישת הצד השלישי בדואר רשום. במידה ולא התקבלה התנגדות המבוטח תוך 30 ימים על חברת הביטוח לשלם את תגמולי הביטוח לצד השלישי.

צעד שני: תביעה בכתב

על המבוטח להגיש לחברת הביטוח גם תביעה בכתב. בתביעה בכתב יש לתאר בתמצית את האירוע והנזק. אסור לרשום בתביעה עובדה לא בדוקה. לא רצוי לנקוב בסכום פיצוי סופי. יש לשמור את הזכות לתקן את התביעה אם לא גובשה או לא נבדקה סופית.

החוק לא קובע מועד להגשת התביעה בכתב, אולם למבוטח אינטרס להגיש אותה מוקדם ככל האפשר משתי סיבות:

1. התביעה בכתב מחייבת את חברת הביטוח להתחיל לאסוף מידע ומסמכים ולשלם את תגמולי הביטוח תוך 30 יום מתום איסוף המידע והמסמכים הרלבנטיים.

2. התביעה בכתב מזכה את המבוטח בריבית על תגמולי הביטוח (בנוסף להפרשי הצמדה) מתום שלושים יום לאחר הגשת התביעה לחברת הביטוח.

בתביעת הביטוח רשום את האמת את כל האמת ורק את האמת

סמוך לחצות הלילה תקף את המבוטח התקף לב. המבוטח שהה באותה עת במשרדו עם מזכירתו. מתוך חשש לתגובת אשתו המבוטח סיפר לנציג חברת ביטוח הבריאות כי ההתקף פקד אותו כאשר היה בגפו.

המבוטחת לא שמרה מרחק והתנגשה במכונית שנסעה לפניה. רכבה ניזוק קשה. יותר מכל חששה המבוטחת מתגובת בעלה. לכן ספרה לנציג חברת ביטוח המקיף כי מצאה את המכונית פגועה בחניה.

מה זה משנה אם המבוטח בגד באשתו, או אם המבוטחת לא שמרה מרחק? עובדות אלה אינן רלבנטיות. הן לא צריכות להשפיע על הזכות לתגמולי ביטוח

זה נכון בכל תחומי המשפט האחרים אבל לא בתחום הביטוח. סעיף 25 לחוק חוזה הביטוח קובע כי מבוטח המוסר לחברת הביטוח "בכוונת מרמה" עובדות כוזבות, מאבד את תביעת הביטוח שלו. הסעיף פורש על ידי חלק משופטינו בצורה כל כך רחבה, עד שכמעט כל מבוטח אשר נופל עליו אסון ונזקק לחברת הביטוח שלו הופך לרמאי. לתופעה נלוזה זו נחשפה גם שופטת בית המשפט העליון, עדנה ארבל. "יש טעם לפגם בעיני", קבעה השופטת ארבל, "שבכל מקרה בו מבוטח פונה לחברת הביטוח, ירחף מעל ראשו צל של חשד כי הוא עצמו ביים את השוד או הצית את רכושו שלו".

וכאן טמון אבסורד מקומם: המבוטח הרמאי באמת אינו נתפס. מי שנופל בפח הוא דווקא המבוטח התמים. בנפול עליו אסון, המבוטח מבולבל, מותש, לעיתים מלא רגשי אשם. מצבו הנפשי גורם לו למסור גרסה לא נכונה על האירוע שעבר עליו. פוסקי ישראל לדורותיהם, הבחינו בחכמת הלב שלהם, כי אדם שנופל עליו אסון, נוטה לעשות מעשי איוולת. "אֵין אָדָם נִתְפַּס בִּשְׁעַת צַעֲרוֹ", קבעו. אולם יש שופטים כיום המדקדקים בכל שטות שאנו עושים ולא מהססים לשלול מאתנו לחלוטין את זכויותינו.

כדי לא ליפול במלכודת "כוונת המרמה", הנה 6 כללי זהירות וטיפים עם דוגמאות מהשטח.

טיפ ראשון: אל תמסור לחברת הביטוח עובדה שלא בדקת אישית את נכונותה

המבוטח היה משוכנע כי בפריצה שארעה לביתו נגנב גם מכשיר וידאו. הוא כלל את הווידאו בדיווח הראשוני שנתן לשמאי הביטוח. בעודו מדבר עם השמאי, נכנס חבר של הבן עם מכשיר הווידאו. תביעת המבוטח נדחתה בטענה כי ניסה לרמות. לא עזרו ההסברים כי לא ידע שהבן השאיל את הווידאו לחברו ביום שקדם לפריצה.

מחסן נפרץ בבית עסק. בעל העסק לא ידע כי שבוע קודם לפריצה עובדיו העבירו חלק מהמלאי למחסן אחר. בעל העסק כלל את המלאי שהועבר למחסן השני בין הפריטים שנגנבו. חוקר הבטוח ביקר במחסן השני ומצא את המלאי. חברת הביטוח טענה כי בעל העסק ניצל את הפריצה כדי לנסות להוציא ממנה פיצוי מעבר למה שנגנב ממנו. בית המשפט העליון ייחס לבעל העסק כוונת מרמה ודחה את כל תביעתו.

שני מקרים אלה ורבים אחרים מלמדים כי על המבוטח לכלול בתביעתו רק עובדות בדוקות הידועות לו מידיעתו האישית. עדיף לומר, אינני יודע מה קרה, אינני יודע מה בדיוק נגנב, מאשר למסור עובדות לא בדוקות.

טיפ שני: אל תמסור לחברת הביטוח עובדה שאינה נכונה, אפילו חשבת שהעובדה אינה רלבנטית לביטוח

נחזור אל המקרים של המבוטח שחשש מאשתו ושל המבוטחת שחששה מבעלה. השניים לא שיקרו מתוך רצון לרמות את תאגידי הביטוח. כל רצונם היה לחמוק מזעמם של בני זוגם. אף על פי כן, קיים סיכוי שהמבוטח יישאר ללא מימון לטיפוליו הרפואיים והמבוטחת תישאר ללא רכב. הכול תלוי על איזה שופטים יפלו השניים. לפי גישתם של השופטים המקלים, אם המרמה איננה במטרה לקבל תגמולי ביטוח, אלא מסיבות אחרות, אז ישולמו תגמולי הביטוח. לפי גישתם של השופטים המחמירים מרמה היא מרמה וכל מרמה גם אם לא קשורה לביטוח תגרור שלילת תגמולי הביטוח.

למזלם הרע של שני המבוטחים הם נפלו על השופטים המחמירים ואיבדו את זכויות הביטוח שלהם.

אולם יש גם שופטים מקלים: אב נטל על עצמו את האחריות לתאונה בה היה מעורב בנו, לא מתוך כוונה לרמות את חברת הביטוח, אלא מתוך רצון למלט את בנו מאימת הדין הפלילי. השופטים בבית המשפט המחוזי קבעו כי אין לשלול ממנו את תגמולי הביטוח, אף על פי ששיקר למבטח.

במקרה אחר נגנבה מונית. המבוטח התבייש לספר כי המכונית נגנבה כאשר בילה בבית בושת. השופטת קבעה כי העובדה שהמבוטח השמיט נתון זה, לא מעידה על כך שהיה מעורב בגניבת הרכב.

טיפ שלישי: זכור כלל ברזל של שופטים: "אדם משקר על דוכן העדים אך לא כאשר הוא פונה לעזרה: לחדר מיון, למשטרה או למכבי האש"

צא מנקודת הנחה שכל מה שאתה אומר, כותב, או נרשם מפיך, מחוץ לכותלי בית המשפט, מגיע לשופטים והם רואים דווקא באמירות אלה את הגרסה האמינה.

אישה בהריון הובהלה לבית החולים לאחר שנפלה בסופרמרקט על רצפת מדרגות רטובה. בבית החולים האישה דיווחה לרופאים כי החליקה ונפלה. היא לא הזכירה את הרצפה הרטובה בסופרמרקט. השופט דחה את תביעתה. העובדה שלא סיפרה לרופאים על הרצפה הרטובה בסופרמרקט גרמה לשופט לקבוע כי היא לא אמינה.

אבל יש גם שופטים עם גישה הפוכה: אינסטלטור נפגע קשה בראשו מדופן ארון בביתו של לקוח. כתוצאה מהפגיעה נאלץ לעבור ניתוח לסגירת מפרצת. הניתוח הצליח אבל המבוטח איבד את כושר עבודתו. חברת הביטוח טענה כי ברישומי בית החולים לא מוזכרת התאונה, ומיהר להסיק כי התאונה לא הייתה ולא נבראה. השופטת קבעה כי אי אזכור התאונה ברישומים הרפואיים אינו שולל את התקיימותה.

טיפ רביעי: אל תשקר לחברת הביטוח כדי לחסוך כסף קטן. אתה מסכן את הכסף הגדול

מבוטח רכש ביטוח רכב שכלל גם "נהג צעיר" בכפוף להשתתפות עצמית גבוהה יותר. ארעה תאונה. המבוטח טען כי בתו הנהגת הוותיקה נהגה ברכב. חברת הביטוח טענה כי הבן הצעיר היה הנהג. השופטת קבעה שהמבוטח שקרן, שללה ממנו את תגמולי הביטוח במלואם, ולא הסתפקה רק בגביית ההשתתפות העצמית הגבוהה.

טיפ חמישי: לעולם אל תשקר בכמות הפריטים שנגנבו ממך

אתה יכול לטעון שהטלוויזיה הייתה שווה 3,000 ₪ כשחברת הביטוח טוענת שהיא שווה רק 2,000 ₪. אבל אם נגנבה לך רק טלוויזיה, אל תוסיף "על הדרך" גם וידאו.

במשפט התברר כי הפריצה לבית המבוטח הייתה גם הייתה, אולם שלושה תכשיטים שעליהם הצהיר המבוטח כי נגנבו, לא נגנבו. בית המשפט דחה את התביעה כולה, גם של הפריטים שהוכח כי נגנבו.

טיפ שישי: אל תשקר לחברת הביטוח כדי להתאים את העובדות למה שאתה חושב שהפוליסה דורשת. אתה יכול עוד להיות מופתע ולגלות כי דווקא האמת הייתה מנצחת ואילו בגלל השקר הפסדת

באחד המקרים, נטל "נהג צעיר" את רכבו של אביו והתנגש בעץ. האב שיקר לחברת הביטוח כי בעת התאונה ישב ליד בנו. האב לא ידע כי בכל מקרה, גם ללא "נהג מלווה" קיים כיסוי ביטוחי. בית המשפט המחוזי דחה את תביעתו. לגישתו, יש לרדוף ולהוקיע רמאים עד חורמה. "מתן התגמולים יהווה פרס לרמאי שלא ידע אודות המצב המשפטי".

הרכב של המבוטח עבר תאונת דרכים. הרכב היה נהוג בידי אחיו. המבוטח התקשר לחברת הביטוח כדי לדווח על התאונה. בפתח השיחה, מסר למוקדן כי הוא עצמו נהג ברכב. בהמשך השיחה, כשהתברר לו כי קיים כיסוי ביטוחי גם לאח, מסר את האמת כי האח נהג. אולם נציגי הביטוח נתפסו לעובדה שבתחילת השיחה עם המוקדן המבוטח שיקר. השופטת קבעה כי העובדה שהמבוטח זכאי לפיצוי גם אם האח נהג אינה רלוונטית. "המבוטח פעל בכוונה לקבל את תגמולי הביטוח בכל דרך ובשלב ראשון, עד להבהרת התמונה, בדרך של מסירת פרטים כוזבים". בסופו של דיון, השופטת פטרה את תאגיד הביטוח מתשלום, למרות שהן על פי השקר והן על פי האמת, המבטח היה חייב בתשלום.

רכבו של המבוטח נגנב. חברת הביטוח דרשה מהמבוטח את שני מפתחות הרכב. המבוטח נזכר כי שכח את המפתח הרזרבי בתוך הרכב שנגנב ומיהר לשכפל אותו. בית המשפט שלל ממנו את כל תגמולי הביטוח, רק משום ששיקר למבטח. זאת למרות שאין כל איסור בפוליסה הקובע כי אין להשאיר את המפתח הרזרבי ברכב.

לסיכום כשאתה מנסח את פנייתך הראשונית לחברת הביטוח זכור ששה כללי ברזל:

1. אל תמסור עובדה שלא בדקת אישית את נכונותה.

2. אל תמסור עובדה שאינה נכונה, אפילו היא לא רלבנטית לביטוח.

3. הקפד לחזור בפני הרופאים, השוטרים וכל גורם אחר שאליו אתה פונה על הגרסה המלאה והמדויקת לאירוע שקרה לך.

4. אל תשקר. אפילו לא "בקטנה". זה עלול לעלות לך ביוקר.

5. אל תוסיף על הפריטים שנגנבו, ניזוקו, או נשרפו.

6. אל תנסה להתאים את העובדות לפוליסה.

למידע נוסף ראה המדריך לתובעים תגמולי ביטוח, המדריך לחולה הסיעודי והמדריך לנפגעי תאונות דרכים שהוצאו על ידי משרדנו.