איך מתמודדים עם טענות המבטח?

טענות תאגידי הביטוח מתמקדות ברוב המקרים בכך שהמבוטח הפר חובה המוטלת עליו בפוליסה או בדין. אולם חשוב לדעת כי חוזה ביטוח איננו חוזה רגיל. ברוב המקרים הפרת חובה המוטלת על המבוטח אינה שוללת את זכויותיו. נביא להלן מספר דוגמאות שימחישו כלל זה.

אי הפעלת אמצעי מיגון

הפוליסה דורשת לעיתים הפעלת אמצעי מיגון: אזעקה, חיבור למוקד וכיוצא באלה. אולם כדי לשלול תגמולי ביטוח ממבוטח שלא הפעיל אמצעי מיגון, אין די בכך שהמבוטח לא הפעיל אותם. כדי להיות פטור מתשלום, על המבטח לעבור ארבע משוכות.

במשוכה הראשונה, על המבטח להוכיח כי דרישת המיגון נוסחה בבירור, בהבלטה, בפירוט, בסמוך לנושא הרלבנטי ותוך אזהרות מפורשות, כי אם אמצעי המיגון לא יופעלו, המבוטח לא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח.

במשוכה השנייה, כי הפעלת אמצעי המיגון, אכן הייתה מונעת את הפריצה. כך לדוגמא, כי האזעקה הייתה מביאה את אנשי המוקד והם היו מונעים מהפורצים לבצע את זממם.

במשוכה השלישית, המבטח חייב להוכיח, כי אפילו תמורת פרמיה גבוהה יותר, שום מבטח סביר לא היה מסכים לוותר על הפעלת אמצעי המיגון. לחילופין, כדי לזכות בפטור חלקי, המבטח רשאי להוכיח כי אילו היה יודע שהמבוטח לא יפעיל את אמצעי המיגון, הוא היה גובה פרמיה גבוהה יותר.

במשוכה הרביעית, כי אמצעי המיגון לא פעלו מסיבה שאינה תלויה במבוטח.

המבוטח שכח להפקיד את תכשיטיו בכספת, למרות שהפוליסה דרשה זאת כ"תנאי מוקדם" לכיסוי הביטוחי. בית המשפט העליון קבע כי "תנאי מיגון מוקדם" נוגד את חוק הביטוח וחייב את המבטח במלוא תגמולי הביטוח לאחר שלא עבר את המשוכה השלישית.

נהג משאית עצר את רכבו בשולי הדרך כדי לעשות את צרכיו. המשאית נותרה דלוקה עם המפתחות במתג ההתנעה ומבלי שהאיתוראן יופעל. המשאית נגנבה. הפוליסה דרשה כי האיתוראן יופעל כל אימת שהמשאית לא מאוישת. המבטח לא השכיל להביא הוכחה שמבטח סביר לא היה מבטח את המשאית בשום פרמיה שבעולם, אילו ידע שהאיתוראן לא יופעל. המבטח חויב לשלם כי לא עבר את המשוכה השלישית.

הפוליסה התנתה את הכיסוי הביטוחי ב"הגנת חלל הדירה באמצעות מערכת אזעקה תקינה ופעילה". המבוטח יצא מביתו למשך מחצית השעה ולא הפעיל את האזעקה. בית המשפט חייב את המבטח כי לא עבר את המשוכה הראשונה. לא נאמר בפוליסה כי יש להפעיל את מערכת האזעקה בכל שעות היממה גם בהעדר אנשי הבית לפרק זמן של כמחצית השעה.

הפוליסה דרשה הפעלת אזעקה כתנאי מוקדם לכיסוי סיכוני פריצה. בית המשפט קבע כי המבוטח זכאי לתגמולי ביטוח למרות שהאזעקה לא הופעלה. ניתן להכניס את נזקי הפריצה בגדר הכיסוי הנוסף הקיים בפוליסה מפני כל הסיכונים. "שהרי ביטוח כל הסיכונים מכסה העלמות וגניבה גם ללא פריצה, הן מחוץ לבית והן בתוך הבית, תהא הסיבה אשר תהא".

במקרה אחר בית המשפט היה סלחן פחות ואי הפעלת אזעקה גרמה לאובדן כיסוי ביטוחי. בני זוג יצאו מדירתם לפרק זמן של שעתיים וחצי, ולא דרכו את האזעקה. דירתם נפרצה. השופט קבע שמערכת האזעקה אינה "קישוט" בדירה, והיא צריכה להיות מופעלת בכל פעם שהדירה אינה מאוישת.

מבוטח משאיר מפתח במתג ההתנעה של מכוניתו ומתרחק מהרכב כחמישה מטרים לעבר הכספומט הסמוך. בעודו מושך כספים מהכספומט, רכבו נגנב. האם הוא זכאי לתגמולי ביטוח? בתי המשפט חלוקים בדעותיהם אם במצב שכזה הרכב לא נחשב כמאויש והמבוטח חייב להפעיל את אמצעי המיגון.

הפרת תנאי מוקדם

בתחום הביטוח, להבדיל מתחומי משפט אחרים, המבטח אינו יכול להפוך תנאי בפוליסה לתנאי מוקדם. תנאי מוקדם הוא תנאי שהפרתו מבטלת את החוזה רטרואקטיבית. תנאי בפוליסה קבע, כי אם המבוטח לא ימציא למבטח, בטרם גניבה, אישור על התקנת אמצעי המיגון, אזי אין תוקף לפוליסה. זו דוגמא לתנאי מוקדם ובית המשפט פסל אותו. לא ייתכן שהמבוטח ישלם פרמיה, יקבל פוליסה חתומה, יתקין אמצעי מיגון, אך למעשה, רטרואקטיבית, יתברר כי אין לו כיסוי ביטוחי, רק משום שלא המציא למבטח אישור מיגון.

בהצעות לביטוח חיים, מופיע כדבר שבשגרה, תנאי הקובע כי תנאי מוקדם לחבות המבטח הוא תשלום פרמיה ראשונה. בית המשפט פסק כי לתנאי זה אין תוקף. מרגע שנכרת חוזה הביטוח, כגון שהסוכן אישר למבוטח כי הוא בכיסוי ובוודאי כאשר המבטח משלים את חיתום ההצעה, המבוטח מכוסה, גם אם לא שולמה פרמיה ראשונה, מכל סיבה שהיא.

מבוטח שחטא עדיין מבוטח

בית המשפט העליון קבע, כי גם מבוטח שחטא כלומר, נהג בהתנהגות לא ראויה, ברשלנות רבתי, ואפילו בפזיזות ובאי אכפתיות, זכאי לתגמולי ביטוח מלאים. רק מבוטח הזומם לזכות בתגמולי ביטוח, כמו מבוטח שמצית את ביתו, או מביים פריצה על מנת לזכות בתגמולי ביטוח, מאבד את זכויותיו.

על פי גישה זו, חייבו בתי המשפט את המבטחים לשלם תגמולי ביטוח למהנדס קונסטרוקציה שהפר ביודעין תקן בטיחות והבית קרס בשל כך, לאישה שקפצה מרכב בעלה במהלך מריבה עמו, למבוטח שהותיר חפצים יקרים ליד אשתו שנמנמה על שפת הים, למבוטח שרכבו נגנב באמצעות מפתחות שהונחו בתיק על מגבת חוף, לקבלן תפאורה שבנה את גשר המכבייה שקרס ועוד.

דוקטרינת האשם תורם בתחום הביטוח

קיימת מחלוקת בין השופטים אם המבטח זכאי לנכות מתגמולי הביטוח את שיעור תרומת רשלנותו של המבוטח לקרות מקרה הביטוח.

המבוטחת יצאה מהרכב, הותירה אותו מותנע, עם המפתח במתג ההתנעה, ועברה לצדו הימני הקדמי של הרכב כדי למלא אוויר בצמיג. אלמוני נכנס לתא הנהג וגנב את הרכב.

בית המשפט פסק לטובת המבוטחת וקבע כי החלת תורת האשם החוזי, במקרים בהם מקרה הביטוח אירע עקב רשלנותו של המבוטח "מנוגדת לעצם התכלית המונחת בבסיסם של דיני הביטוח".

בית המשפט העליון עמד לקיים דיון בסוגיה. היועץ המשפטי לממשלה, ביקש להתערב לטובת המבוטח והודיע לעליון כי דוקטרינת האשם התורם החוזי מנוגדת לדיני הביטוח. בעקבות עמדה זו נסוג המבטח מעמדתו ושילם את מלוא תגמולי הביטוח.

לאחר דברים אלה פרסם המפקח נייר עמדה. פוליסת הביטוח, קובע המפקח, מגנה על המבוטח גם מפני רשלנותו שלו. לפיכך, שחרור המבטח מחבות, במקרה של התרשלות המבוטח או הגבלת חבותו לשיעור תגמולים מופחת, מרוקן את התכלית שבבסיס פוליסת הביטוח.

בשני מקרים נפרדים, המבוטחים נסעו לשחק כדורסל והשאירו את מפתחות הרכב יחד עם בגדיהם. האחד ליד עמוד הסל. השני באחת הטריבונות. בית המשפט פסק כי הם לא איבדו את זכותם לתגמולי ביטוח.

סייגים וחריגים בפוליסה - חובת היידוע והווידוא

הפוליסה מכילה לעיתים סייג, השולל את תגמולי הביטוח, בנסיבות המוגדרות באותו סייג. בית המשפט קבע כי יש סייגים שאין להם תוקף. כך כאשר הסייג מרוקן מתוכן את הכיסוי. כך קבע בית המשפט, כי אין תוקף לסייג של נהג צעיר בפוליסה שנמכרה לנהג צעיר.

הפוליסה החריגה "תביעה הנובעת במישרין או בעקיפין ו/או עקב הגב". בית המשפט קבע כי כוונת החריג היא למצב שהיה קיים בגב טרם עשיית הביטוח. לא הייתה כוונה להחריג פגיעות עתידיות בגב, שיתרחשו מתחילת הביטוח ואילך.

המבטח חייב להוכיח כי הוא יידע את המבוטח בדבר קיומו של הסייג ואף ווידא כי המבוטח מבין אותו. חובה זו נקראת חובת היידוע והווידוא. כך לא ניתן תוקף לסייג הקובע כי יהלומים שאינם בכספת אינם מכוסים מפני שוד. הסייג נרשם בתוך העמודים הפנימיים בפוליסה בעוד הכיסוי מפני שוד נרשם בעמוד הראשון. סייג כזה, קבע בית המשפט, לא מקיים אחר החובה לרשום סייגים בהבלטה ובסמוך לנושא אליו מתייחס הסייג.

קונים חמקו מחנות עם תכשיט. מדובר במעשה הנחשב לגניבה ולא לפריצה. המבטח הסתמך על סייג בפוליסה ש"גניבה שלא על ידי פריצה" אינה מכוסה. בית המשפט חייב את המבטח בתשלום, משום שהפוליסה לא נמסרה למבוטח טרם הגניבה והמבטח לא הוכיח כי המבוטח היה מודע לסייג.

בפוליסת ביטוח נסיעות הוחרג הכיסוי מעניינים הקשורים להריון. במהלך שייט באיי הקריביים חשה המבוטחת בבחילות קשות שלא פסקו. לאחר שמצבה החמיר, היא אושפזה בבית חולים, שם נמסר לה שהיא בהריון. המבטח סירבה לכסות את הוצאות האישפוז, בשל סייג ההריון. השופטת קבעה כי סוכן הנסיעות שמכר את הביטוח, לא הפנה את תשומת לב המבוטחת לכך שההוצאות רפואיות שקשורות להריון אינן מכוסות בפוליסה, ולכן הסייג איננו תקף.

באישור הביטוח ששלח המבטח לעובדי מס הכנסה המבוטחים אצלו בביטוח קבוצתי, לא נאמר כי אין כיסוי לרכיבה על אופנוע. בית המשפט קבע כי אין די בכך שהסייג מופיע בפוליסה המצויה במשרדי החשב הכללי וחייב את המבטח לשלם למבוטח שנפגע עת רכב על אופנועו.