רוצים ביטוח בריאות? שלמו פעמיים

בכנס שארגן משרד הבריאות על ביטוחי בריאות, הצדיק המפקח על הביטוח הקודם, עודד שריג, את התשלומים הכפולים והמשולשים שעם ישראל משלם לעיתים קרובות עבור אותו ביטוח בריאות. "זה פופוליסטי לטעון שכפל הביטוח פוגע בצרכן", כך תקף את מבקריו ולא הסביר מדוע. סגן שר הבריאות יעקב ליצמן השיב בשאלה פשוטה: "האם מישהו היה מוכן לשלם על קוטג' פעמיים? אז למה על ביטוח בריאות כן?".

מאז לא נעשה דבר. כפי שנראה מייד, עם ישראל שעלה על בריקדות על מחיר הקוטג', נותן אמון במוכרני ביטוח זריזים וממולחים ומעשיר את תאגידי הביטוח בתשלומים כפולים ולעיתים גם למעלה מזה עבור אותו מוצר ביטוחי.

בני הזוג בן שושן רכשו לפני שנים רבות פוליסת ביטוח בריאות בחברת הביטוח כלל. מידי חודש בחודשו, בדיוק של שעון שוויצרי, הקפידו בני הזוג לשלם לכלל את הפרמיות במועדן.

חלפו שנים. סוכן הביטוח שמכר להם את פוליסת כלל דיבר על ליבם שירכשו פוליסת ביטוח בריאות נוספת הפעם בחברת הביטוח הראל. בשביל מה אנחנו צריכים שתי פוליסות ביטוח בריאות, הקשו בני הזוג. סמוך על סמוך, השיב הסוכן. טוב שבעת צרה יעמדו לימינכם שתי חברות ביטוח. בני הזוג קיבלו את דברי הסוכן ורכשו פוליסת בריאות נוספת בהראל.

עברו 5 שנים. בני הזוג פגשו סוכן ביטוח אחר. זה שמע את סיפור שתי הפוליסות וצחק. הוא הסביר לבני הזוג כי הסוכן הקודם עבד עליהם. ריבוי פוליסות מעשיר רק את חברות הביטוח. למבוטח הוא לא נותן דבר. רק כאב ראש. בעת תביעה כל חברת ביטוח תשלח אותו לשנייה. בני הזוג הבינו כי נפלו בפח. הם ביטלו את פוליסת כלל ופנו לבית המשפט לתביעות קטנות בקריות. הם דרשו כי בית המשפט יורה לכלל להשיב להם את כל הפרמיות ששולמו על ידם בתקופת 5 השנים בה הייתה להם פוליסת בריאות הן בכלל והן בהראל.

יש משהו בטענת בני משפחת בן שושן, אמר השופט יוסי טורס לנציגי כלל. אילו נפלו למשכב חס ושלום הם לא היו מקבלים החזר כפול עבור אשפוזים, ניתוחים ותרופות. הם סתם שילמו פרמיה כפולה. רק אתם בעצם הרווחתם מהפוליסה הנוספת שהם רכשו.

אכן, הודתה נציגת כלל, יש כאן ביטוח כפל. אולם אנחנו לא ידענו על קיומה של הפוליסה הנוספת. "הנושא היה מסור לשיקול דעתם ואחריותם של המבוטחים וסוכן הביטוח שלהם".

למרות זאת החליט השופט לדחות את תביעת בני הזוג בן שושן. "המבוטחים", כך קבע, "קיבלו החלטה מושכלת להשאיר ברשותם שתי פוליסות ביטוח תקפות. החלטה זו התקבלה לאחר שנועצו באיש מקצוע וקיבלו את עצתו. אם הייתה זו עצה שגויה, מובן כי אין לכלל חלק בכך ואין לזהות את עצתו של סוכן הביטוח בעניין זה כעצתה שלה".

מצד שני, המשיך השופט, רכישת הפוליסה הנוספת הפחיתה את הסיכונים של כלל. במקרה של מחלה חס ושלום, מכוח דיני כפל הביטוח, הראל הייתה מתחלקת עם כלל בעלות הוצאות ההחלמה. במילים אחרות, החבות המרבית של כלל קטנה והצטמצמה. לכן גם מגיע לכלל פחות פרמיה.

אולם השופט חשש לפסוק נגד כלל. חשוב לנהוג עמה בהגינות, הדגיש. בני הזוג בן שושן לא הניחו תשתית עובדתית ומשפטית לדיון בסוגיה. לכן כלל לא זכתה להזדמנות לטעון בנושא והנושא לא מוצה. ייתכן שהיא הייתה טוענת שצריך לצרף גם את הראל לתביעה, שהרי שתיהן זכו "בהטבה" לאור קיומו של כפל ביטוח ושתיהן זכו להשתתפות פוטנציאלית מהחברה האחרת.

כך או כך, ציין השופט, מדובר בפוליסות ביטוח המורכבות ממספר רב של כיסויים שונים. המבוטחים לא הבהירו מהם הכיסויים החופפים ובכמה קטן הסיכון של כלל לאחר רכישת הפוליסה בהראל. טענות אלה לא נטענו והנושא לא מוצה כלל. אינני סבור שניתן לעשות כן בפסק הדין ללא טיעון מצד המבוטחים וללא כל תשתית עובדתית ולו בסיסית.

השופט יוסי טורס דחה אם כן את תביעת בני הזוג בן שושן מבלי לחייבם בהוצאות.

בשולי הדברים נבהיר כי השופט יכול היה, לו רק רצה, להיכנס לעובי הקורה, מה גם שהקורה לא ממש עבה. השופט נבהל ממורכבות הנושא, אולם הנושא לא באמת כל כך מורכב. השופט היה יכול להודיע לנציגי כלל: יש פה שתי פוליסות בריאות, לכאורה חופפות. רק אתם נהנים מתשלום הכפל של המבוטחים. תוכיחו לי אתם מה לא חופף. השופט יכול היה לו רצה למנות אקטואר שיעזור לו, על חשבון חברת הביטוח. אבל הוא לא רצה ועם ישראל ימשיך לשלם הרבה עבור קוטג' וכפול עבור ביטוחי בריאות.