Change text to large sizeChange text to medium sizeChange text to small size

רפורמת ביטוחי הבריאות. בשורה או עבודה בעיניים?

גושפנקא לטענה שקרית

הרופאים אבחנו אצל ילד בן ארבע גידולים שהתפשטו לרקמת המוח. הרופאים המליצו על ניתוח. הוריו של הילד פנו אל חברת ביטוח הבריאות שלהם מגדל.

אתם רמאים, השיבו מגדל להורים, רכשתם את הביטוח לאחר שהילד חלה. ההורים נכנסו לחובות ושילמו עבור הניתוח בעצמם. לאחר מכן הגישו תביעה לבית משפט השלום בתל אביב.

בדיונים שהתנהלו בפני השופטת זהבה אגי נחשפה מדיניות תביעות אכזרית. מגדל חיפשה גושפנקא לטענתה השקרית כי ההורים רימו. בהתחלה פנתה לפרופ' אברהם קרסיק. זה האחרון סירב לתת לה חוות דעת. הילד לא חלה במחלה לפני הביטוח, הודיע למגדל.

אולם מגדל לא נואשה. היא המשיכה לחפש רופא שייתן לה גיבוי עד שמצאה אותו בדמותו של ד"ר חיים פרלוק, ראש מכון מדיטון. זה רשם בחוות דעתו לא היסוס כי "אין ספק שמחלת הילד הייתה קיימת מרגע הלידה ואילך". אלא שבחקירה הנגדית עדותו של פרלוק קרסה. הוא נאלץ להודות כי כל המחלות שפקדו את הילד בטרם הכניסה לביטוח היו מחלות ילדות שגרתיות.

לבלבל בין אבחון לקינון

מבוטח אחר סבל מגוש ממאיר במעי הדק. הוא פנה לחברת ביטוח הבריאות שלו הראל. זו האחרונה שכרה את פרופ' שמעון בר מאיר אשר הסכים לצייד אותה באישור רפואי שיסייע לה לחמוק מתשלום. "המבוטח היה בעברו חולה צליאק", כתב הרופא המכובד בחוות דעתו, "וידוע כי מחלת הצליאק היא גורם סיכון בשכיחות גבוהה לסרטן. לכן אמנם מחלת הסרטן אובחנה הרבה לאחר תחילת הביטוח אבל הסרטן קינן בגופו של המבוטח טרם הכניסה לביטוח". הרשם הבכיר צחי אלמוג מבית משפט השלום בהרצליה, הבחין מיד כי הראל ניסתה להפיל בפח את המבוטח ואותו. בביטוחי בריאות אין חשיבות למועד קינון המחלה. רק מועד אבחון המחלה הוא הקובע. מעבר לזה, במשפט הסתבר כי בעת רכישת הביטוח, המבוטח סיפר לאיש המכירות שהוא חולה צליאק. "זו לא מחלה שהראל מעוניינת לדעת עליה", ענה המוכרן. הביטוח נעשה בטלפון והשיחה הוקלטה. המבוטח הציע שהראל תביא את קלטת השיחה והאמת תצא לאור. הראל לא הביאה את הקלטת לבית המשפט. לא היה לה עניין באמת.

ההבדל בין רוכל למוכר ביטוח

איש מכירות של מנורה שכנע מבוטח לרכוש ביטוח לתרופות שאינן מכוסות בסל הבריאות והבטיח כי הביטוח ייכנס מידית לתוקף. אולם כשהמבוטח לקה בהתקף לב סירבה מנורה לממן את התרופות, בפוליסה רשום שהביטוח נכנס לתוקף רק כעבור תקופת אכשרה ורק לאחר חיתום רפואי שנעשה בחברה, טענה מנורה והכחישה שהמוכרן הבטיח כניסה מידית של הביטוח לתוקף. המבוטח נזכר שאיש המכירות סיפר לו שהשיחה עמו מוקלטת. השופטת יעל הניג מבית משפט השלום בתל אביב האזינה לקלטת ומצאה כי המבוטח דובר אמת. תוכן הקלטת הוכיח את שיטת העבודה של תאגידי הביטוח. איש המכירות נשמע שם מנסה לעבוד על המבוטח באמצעות תיאור מצוקותיו האישיות. איבדתי את הורי בגיל צעיר, כך סיפר, לא הייתי שורד בלי הביטוחים שהם עשו. לכן גם הוא "עשה ביטוח" לאשתו ולבתו. כך אט אט פילס המוכרן את דרכו אל לב המבוטח, שיבח את מרכולתו והעלים את חסרונותיה. לחברות הביטוח חזות מכובדת ואיתנות פיננסית, קבעה השופטת, אבל אין כמעט הבדל בין מוכרן של חברת ביטוח לבין רוכל המקיש בדלת ונדחק פנימה בערמומיות כשפותחים לו סדק.

שיטת מצליח באולם בית המשפט

מבוטח אחר לקה בסרטן המעי הגס. כשהתרופות בסל הבריאות כבר לא הועילו, המליצו הרופאים על תרופה שאינה בסל הבריאות. אין בעיה הודיע המבוטח לרופאיו, לפני שנים רבות רכשתי בהראל ביטוח לתרופות מחוץ לסל הבריאות.

אולם הראל התחכמה עם המבוטח בטענות מצוצות מן האצבע שאין בהן ממש. בשיא מחלתו, כשחרדת המוות מלווה אותו, המבוטח פנה לעזרת כל מי שיכול. אפילו עד אורלי וגיא הגיע. דבר לא עזר. הראל בשלה: אין כיסוי. בבית המשפט הכול התהפך. השופטת חנה לפין הראל קבעה ללא קושי כי המבוטח צודק.

בפסק דינה הביעה השופטת ייאוש מהתנהלות חברות הביטוח: "המצב בו חברת הביטוח דוחה תביעות כדבר שבשגרה הפך לדפוס. חברת הביטוח נוקטת בשיטה של דחייה ומקסימום פשרה. אפילו בפני העזה הראל להתנהג כך. נציגת הראל טענה כי התרופה אינה כלולה ברשימת התרופות המאושרות של משרד הבריאות. במעמד הדיון ערכתי בדיקה באינטרנט ומצאתי כי התרופה דווקא כן מאושרת. נציגת הראל העלתה טענה אחרת לפיה ההתוויה של התרופה לא מתאימה למחלה של המבוטח. היא התחייבה להוכיח זאת בתוך 30 יום, אך לא הגישה כל הוכחה".

השופטת תיארה את מצבו העגום של המבוטח מתוך ניסיונה הרב בשיפוט בין מבוטחים לחברות ביטוח: "אדם מבטח את חייו על מנת שיוכל "לישון בשקט". המבוטח מצפה כי בעת צרה תעמוד חברת הביטוח לצדו ולא כנגדו. הדברים מקבלים משנה תוקף במבוטח החולה במחלה סופנית. כאן סירוב חברת הביטוח לממן לו את התרופה עלול לעלות לו בחייו. והנה במקום להיחלץ לעזרה, חברת הביטוח עושה כל מאמץ להתחמק מתשלום".

הרפורמה: זלזול בציבור הישראלי

אלה היו רק מספר דוגמיות של מסעות הייסורים שהמבוטחים עוברים בבואם לממש את פוליסת הבריאות שלהם. והנה בימים אלה הכריז שר האוצר והמפקחת מטעמו כי בשנה החדשה המתרגשת עלינו לטובה תיכנס לתוקף רפורמה בתחום ביטוחי הבריאות. שמחתי. הנה סוף סוף קם לנו שר אוצר שזעקת השופטת חנה לפין הראל הגיעה אליו: "מאות פסקי דין מוכיחים את חברות הביטוח על התשת מבוטחים, על התנהלות שלא בתום לב, משיכתם לבית המשפט כדי שיאלצם להתפשר אך הכלבים נובחים והשיירה עוברת וכאילו כלום". קראתי בעיון ובהתרגשות את דפי הרפורמה. עד מהרה ההתרגשות התחלפה בזעם. התברר כי הרפורמה אינה אלא עבודה בעיניים. זלזול בציבור הישראלי.

חסרונות הרפורמה

בעניין המרכזי ביותר הרפורמה כלל לא נוגעת. היא מאפשרת לתאגידי הביטוח להמשיך להתעלל במבוטחים באין מפריע. אין סנקציה על התעמרות בחולה הבא בשעתו הקשה ביותר לממש ביטוח עליו שילם לעיתים עשרות שנים.

לא זו אף זו: הרפורמה מאפשרת לחברות הביטוח לחזור על העושק אותו ביצעו בתחום ביטוחי הסיעוד. כשהמבוטחים יזדקנו חברות הביטוח תוכלנה לברוח עם הפרמיות שהצטברו, תשעה וחצי מיליארד שקל בשנה ולהותיר את המבוטחים המזדקנים בפני שוקת שבורה ללא כל כיסוי.

הרפורמה ממשיכה לאפשר לחברות הביטוח להמשיך ולהגדיר מחלות באופן שונה מהמקובל ברפואה. כך קורה לא אחת שחולי הסרטן וחולים קשים אחרים נחשבים בריאים בחברות הביטוח ואינם זכאים לדבר.

בביטוח מחלות קשות הרפורמה מוציאה כמעט את כל המחלות הקשות מתחום הכיסוי. כך למשל כמעט כל הגידולים במוח מוחרגים. רוב רובם של חולי הלוקמיה אינם מכוסים וכך גם במחלות אחרות.

הרפורמה מאפשרת הגדרות מעורפלות ולא מדויקות כדי ליצור פתח להתדיינויות ממושכות. היא נותנת יד לחברות הביטוח לכפות על המבוטח את הרופאים שנבחרו על ידן לפי הזול ולא לפי הטוב ביותר. היא מאפשרת תקופות הכשרה ארוכות אפילו שנה שלמה בה המבוטח משלם אך לא מקבל דבר.

התנאים למימוש ביטוח תרופות מחוץ לסל הבריאות הם כל כך קשים עד שרוב רובן של התרופות מחוץ לסל לא יהיו מכוסות אף פעם.

הרפורמה מאפשרת העלאת פרמיות כל שנתיים בעשרים אחוז ללא הסכמת המבוטח. כך אדם שנכנס לביטוח בגיל 20 יכול למצוא את עצמו בגיל 60 משלם מבלי ששאלו אותו הרבה יותר מ- 3,700 אחוז ממה ששילם עם הכניסה לביטוח.

והעיקר, הרפורמה משחררת את המפקח על הביטוח מעבודת הפיקוח על טיב ואיכות מוצר ביטוח הבריאות ומטיל את חובת הפיקוח על... חברות הביטוח.

אולי גם כחלון כבר איננו כחלון?

ושוב עולה השאלה, אתם שם למעלה בממשלה, בכנסת, במשרד המפקח על הביטוח, לא מוטרדים מהתנהלות תאגידי הביטוח? אתם לא חוששים שיום אחד גם אתם או יקיריכם תיפלו קורבן להתנהלות חזירית זו? אם אתם מקווים שתאגידי הביטוח לא יעבירו אתכם מסע ייסורים כי יזכרו לכם חסד הימנעותכם מלנקוט נגדם יד קשה, טעות בידכם.

אם שר האוצר באמת ובתמים רוצה את טובת העם, עליו לזמן אליו את המפקחת על הביטוח הנוכחית, דורית סלינגר עם בכירי משרדה ולומר להם נחרצות: תפסיקו לייצג את האינטרסים של חברות הביטוח. תהיו גם אתם כחלון. ואולי גם כחלון כבר איננו כחלון.