האם יבוא הקץ לשיטת מצליח בביטוח?

חברות הביטוח גובות מאתנו מידי שנה למעלה משבעים מיליארד שקל כדי לסייע לנו בעת אסון: מוות, תאונות, מחלות, מצב סיעודי ואובדן רכוש. אולם רבים, רבים מידי מגלים כי בעת צרה חברת הביטוח מפנה להם עורף ומפעילה נגדם את "שיטת מצליח".

מהי שיטת מצליח בביטוח והאם יש סיכוי שמדיניות התביעות האכזרית של חברות הביטוח תיפסק בשנה הבאה? נביא מספר דוגמיות מהשנה החולפת:

המבטחת התישה את המבוטח במשפט סרק ועדויות שקריות וביקשה רחמים

המבוטח נפגע בעבודתו. לרופאים המטפלים ואפילו לרופאי הביטוח הלאומי שאינם ידועים בנדיבות ליבם, לא היה ספק כי המבוטח לא יהיה מסוגל יותר לשוב לעבודה כלשהי. גם חברת הביטוח איילון ידעה זאת. אף על פי כן היא סירבה לשלם את המגיע לו.

במשך חמש שנים התישה איילון את המבוטח בדיונים משפטיים. לקראת סוף המשפט, הבינה שהמבוטח לא ייכנע להתפשר עמה. איילון עברה לשלב מזעור הנזקים. "איילון חוזרת בה מכל טענותיה נגד המבוטח ותשלם לו את הכספים המגיעים לו על פי פוליסת הביטוח", הודיעה לשופט זכריה ימיני וביקשה כי יפטור אותה מהוצאות המשפט מאחר והיא חוסכת לו זמן שיפוטי יקר של קריאת סיכומים וכתיבת פסק דין.

השופט ימיני דחה את הבקשה. הודעת איילון כי היא מוכנה לשלם למבוטח את המגיע לו, הבהיר השופט לנציג איילון, היא בבחינת "מעט מידי ומאוחר מידי". השופט התקשה לשכוח את מנהלי איילון מומחיה וחוקריה שטוו בפניו "מארג עדויות נגד המבוטח שהקשר ביניהן לבין המציאות היה מקרי ומסולף". את השופט קוממה במיוחד עדותם של רחל פנסקי, מנהלת מחלקת ביטוח חיים של איילון ושל ד"ר גפן טמיר, מומחה ברפואה תעסוקתית. על רחל פנסקי אמר כי "חובתה כלפי איילון גברה על פני חובתה לומר אמת". על גפן טמיר קבע כי חוות דעתו "התגלתה במערומיה" ותשובותיו היו "מבישות".

המבטחת דחתה תביעה על סמך חוות דעת שטחיות וביקשה הכשר מבית המשפט

חברת הביטוח הפניקס דחתה תביעת מבוטח שעבר תאונה קשה. כאשר המבוטח פנה לבית המשפט ביקש נציגה של הפניקס לבדוק אותו על ידי מומחים מטעמה. בוודאי כבר בדקתם אותו, הקשה השופט יואב פרידמן, הרי לפי החוק אסור לכם לדחות תביעות מבלי שתהיינה בידיכם חוות דעת.

אכן בדקנו אותו ויש בידינו חוות דעת, הודה נציג הפניקס, אבל חוות הדעת שמשמשות אותנו לצורך דחיית תביעות הן חוות דעת שניתנו "לצרכים פנימיים". כשהמבוטח מגיש תביעה לבית המשפט "נדרשת בדיקה מעמיקה יותר".

השופט התקומם אל מול השיטה אליה נחשף. אסור להשלים עם תופעה לפיה חברת ביטוח "תכריע בתביעות המוגשות לה באמצעות חוות דעת לא מעמיקות ורק משעה שמוגשת תביעה לבית המשפט נדרשת בדיקה מעמיקה יותר".

המבטחת הטיחה טענה הזויה ומבזה: בעלך מת כי היה חלשלוש וביקשה פטור מתשלום

המבוטח עבר תאונה ונפטר בבית החולים. למנוח הייתה פוליסת ביטוח תאונות אישיות במגדל. נציגי מגדל הסבירו לשופטת ניצה מימון שעשוע כי פוליסה מסוג זה חלה רק אם התאונה היא "הסיבה הבלעדית" למוות. במקרה זה המבוטח לא נפטר רק בגלל התאונה אלא כי היה חלשלוש ולא עמד בפגעי התאונה. אילו היה חזק כמו שור התאונה לא הייתה מביאה למותו. השופטת לא נפלה בפח. היא הזכירה לנציגי מגדל כי בית המשפט העליון כבר הבהיר להם שכאשר חברת ביטוח מתקשרת עם מבוטח היא מקבלת אותו "על מעלותיו ועל חסרונותיו מבחינה בריאותית" ואסור לה לטעון כי המוות לא היה נגרם "אילו המבוטח היה חזק יותר".

המבטחת דרשה הוכחה בלתי אפשרית: מהירות הרוח בפתח תקווה

רוחות עזות גרמו נזק לדירתה של מבוטחת בפתח תקווה. חברת הביטוח מנורה לא כפרה בכך שפוליסת הדירה מכסה סערה ושהרוחות היו עזות. אולם מאחר ו"סולם בופור" מגדיר סערה כרוח מעל 68 קמ"ש דרשה מהמבוטחת אישור של השירות המטאורולוגי על מהירות הרוח באותו לילה סביב דירתה.

המבוטחת פנתה לשירות המטאורולוגי אולם הסתבר כי בפתח תקווה אין תחנה למדידת רוחות. מנורה התעקשה לקבל אישור שלא ניתן לקבלו והמבוטחת פנתה לבית המשפט. השופטת מירב כפיר קבעה כי הדרישה לאישור על מהירות הרוח אינה חוקית. דיני הביטוח קובעים כי יש לפרש חוזה ביטוח לפי האדם הסביר והאדם הסביר פונה למילון ולא לסולם בופור, פסקה השופטת כפיר וחייבה את מנורה בתשלום נזקי הסערה.

אלא שמישהו התגייס לעזרת חברות הביטוח כדי לרוקן מתוכן פסקי דין דוגמת אלה של השופטת כפיר. המפקחת על הביטוח התקינה תקנות שקבעו כי רק מבוטח שיוכיח כי מהירות הרוח שפגעה בדירתו עלתה על 55 קמ"ש יזכה בתגמולי ביטוח.

לפיכך כיום אין ערך לכיסוי מפני סערה בפוליסת ביטוח הדירה אלא אם כן כל מבוטח יחזיק בדירתו מכשיר למדידת רוחות ויפעיל אותו ללא הפסקה. שהרי גם אם בעיר מסוימת יש מכשיר למדידת רוחות, מהירות הרוח משתנה לעיתים מבית לבית לפי כיווני האוויר, מספר הקומה וכיוצא באלה תנאים טופוגרפיים.

האם יש סיכוי ששיטת מצליח תבוא לקיצה בשנה הבאה עלינו לטובה?

חברות הביטוח לא ישנו את התנהלותן. למה להן? הן מרוויחות מהשיטה.

גם המפקחת על הביטוח לא תיחלץ לעזרתנו. למה לה להתעמת עם חברות הביטוח שאחת מהן תהיה קרוב לוודאי המעבידה הבאה שלה?

פתח של תקווה נפתח מכיוונה של הכנסת. בימים אלה ממש נכנס לתוקף ביוזמת חברי הכנסת אורי מקלב ומשה גפני תיקון לחוק חוזה הביטוח הנותן לשופטינו סמכות להטיל על חברות הביטוח תוספת ריבית מיוחדת של עד פי עשרים מהריבית החוקית על פי חוק פסיקת ריבית והצמדה. הריבית החוקית עומדת היום על אחוז אחד. לכן הריבית המיוחדת היא כיום עשרים אחוז. אם בעתיד הריבית החוקית תעלה, גם הריבית המיוחדת תעלה בהתאמה. לדוגמא אם הריבית החוקית תעלה לשני אחוזים, השופטים יוכלו להטיל על חברות הביטוח ריבית מיוחדת של עד ארבעים אחוז לשנה.

כעת לא נותר לנו אלא לסמוך על שופטינו שיעשו שימוש בסמכות זו כדי למגר את שיטת מצליח שגורמת כל כך הרבה סבל לחולים, לנכים, ליתומים ואלמנות, לחולים סיעודיים ולשאר המבוטחים בשעתם הקשה ביותר. השופטים הם תקוותנו. אם רק ירצו ישימו סוף לשיטת מצליח. מספיק שבתיק אחד או שניים תוטל ריבית מיוחדת מקסימלית שתכאיב לחברות הביטוח בכיסן והשיטה תפסק. לו יהי.