מהו הטיפול הסיעודי שמעניק הביטוח הלאומי?

המוסד לביטוח לאומי

המוסד לביטוח לאומי מעניק גמלת סיעוד:

א.לקשישים מוגבלים בתפקודם היומיומי ותלויים בעזרת אדם אחר במידה רבה לביצוע פעולות חיוניות לקיום שהן: לבישה, אכילה, שליטה בהפרשות, רחצה, ניידות עצמית בבית.

ב.לקשישים תשושי נפש הזקוקים להשגחה של אדם אחר כדי למנוע נזק או סכנה לעצמם או לסובבים אותם.

[הערה: הגמלה מוענקת רק לקשישים סיעודיים שאינם שוהים במוסד סיעודי או במחלקה סיעודית]

הגמלה ניתנת בשירותים ולא בכסף: עד 18 שעות שירותי מטפל סיעודי בשבוע. מי שמעסיק מטפל ישראלי זכאי לתוספת של עד 4 שעות בשבוע. את שירותי המטפל ניתן להמיר בשירותי כביסה, אספקת חיתולים ומועדון מבוטחים.

ממתי מתחילים לקבל את גמלת הסיעוד?

הזכאות לגמלת סיעוד מתחילה רק בתום 30 יום מהראשון בחודש שבו הוגשה התביעה לגמלה. אין זכות לקבל גמלת סיעוד עבור תקופה קודמת גם אם יוכח שהקשיש היה במצב סיעודי קודם. לכן חשוב להגיש למוסד את התביעה לגמלת סיעוד כמה שיותר מהר.

תנאי הזכאות לגמלת סיעוד

הזכאות לגמלת סיעוד מהביטוח הלאומי ניתנת רק למבוטח המקיים 5 תנאים מצטברים:

א. תושב ישראל

ב. הגיע לגיל פרישה

ג. הכנסותיו נמוכות

ד. לא שוהה במוסד סיעודי

ה. נמצא במצב סיעודי

הערה: מבוטח המקבל קצבת שירותים מיוחדים מהביטוח הלאומי או גמלה לטיפול אישי או להשגחה מאוצר המדינה אינו זכאי לגמלת סיעוד מהביטוח הלאומי.

נרחיב להלן על כל אחד מחמשת התנאים.

התנאי הראשון: תושב ישראל

תושב ישראל הוא מי שמרכז חייו בישראל. בדיקת התושבות נקבעת על פי מקום המגורים, מקום העבודה, מקום הלימודים וכיוצא באלה פרמטרים המעידים כי מרכז החיים של החולה הסיעודי נמצא בישראל.

התנאי השני: הגיע לגיל פרישה

גיל הפרישה הוא 67 לגבר ו-62 לאשה. גבר שנולד לפני חודש מאי 1942 גיל הפרישה שלו נע בין גיל 65 עד גיל 67. אישה שנולדה לפני חודש מאי 1947 גיל הפרישה שלה נע בין גיל 60 עד גיל 62.

התנאי השלישי: הכנסות נמוכות

היקף גמלת הסיעוד נקבע בהתאם לרמת ההכנסה של המבוטח הסיעודי כפי שמפורט בטבלה:

ההכנסה

*הסכומים המפורטים מטה נכונים ליום 1.1.16 ומשתנים לפי עליית השכר הממוצע במשק

מה מקבלים?

יחיד

עד 9,464 ₪

גמלה מלאה

יחיד

מעל 9,464 ש"ח עד 14,196 ₪

חצי גמלה

זוג

עד 14,196 ₪

גמלה מלאה

זוג

מעל 14,196 ש"ח עד 21,294 ₪

חצי גמלה

אילו הכנסות נלקחות בחשבון?

על פי הפסיקה יש לקחת בחשבון את כל הכנסות המבוטח ובן זוגו, לרבות קצבאות נכות מהביטוח הלאומי ותגמולי ביטוח מתאגידי הביטוח העסקיים. לעומת זאת, הכנסה שמקורה בקצבה חודשית המשולמת על ידי מדינת חוץ, בקשר עם רדיפת הנאצים, לא תובא בחשבון.

התנאי הרביעי: אינו שוהה במוסד סיעודי

גמלת הסיעוד של הביטוח הלאומי ניתנת רק למי שאינו נמצא במוסד סיעודי. אולם הפסיקה קבעה כי מוסדות אלה לא נחשבים ל"מוסד סיעודי": מוסד בעל אופי של מגורים בקהילה, דיור מוגן, מחלקת עצמאיים אפילו היא נמצאת במוסד סיעודי ומחלקת תמיכה בבית אבות אפילו שבית האבות מפוקח על ידי משרד הרווחה כמוסד סיעודי.

התנאי החמישי: נמצא במצב סיעודי

חוסר יכולת לבצע 5 פעולות יומיומיות חיוניות המכונות ADL (לבישה, אכילה, שליטה בהפרשות, רחצה וניידות עצמית בבית) וגם תשישות נפש (היא לבדה) המחייבת השגחה נחשבים למצב סיעודי. היקף הסיעודיות נקבע על פי מספר הפעולות שהמבוטח אינו יכול לבצע ומידת חוסר היכולת.

היכולת לבצע את 5 הפעולות נבדקת על ידי מעריך מטעם המוסד. בדרך כלל על ידי אחות. הבדיקה מתבצעת בבית המבוטח. המעריך חייב לתעד את התרשמותו בדוח. לקשיש יש זכות לקבל את הדוח לידיו.

המלצות לקראת ביקור מעריך המוסד

למדריך לביטוח סיעודי הנמצא באתר מצורף טופס הערכת תלות עליו מתעד מעריך המוסד את רשמי ביקורו בבית הקשיש. יש לתת את הדעת לנקודות אותן בוחן המעריך כמו: מי פותח את הדלת, איך מגיב החולה לבקשה לקבל כוס מים וכיוצא בזה.

חשוב מאוד שאדם הקרוב לקשיש יעבור על טופס הערכת התלות לפני הביקור, יכין יחד עם הקשיש מסמכים ותשובות המוכיחים את מצבו הסיעודי ויהיה נוכח בביקור

קשישים במצב סיעודי אינם מודעים לפגיעה ביכולותיהם וגם מתביישים במצבם. לכן חשוב להסביר לקשיש כי עליו להציג בפני מעריך המוסד את יכולותיו האמתיות ולא לייפות את מצבו.

לא מומלץ שבן המשפחה או החולה יחתמו על אישור הדוח אלא לאחר שקראו אותו היטב. בכל מקרה של ספק עדיף לא לחתום.

יש להדגיש: המעריך בוחן את יכולת החולה לבצע את פעולות היומיום החיוניות ולא את מצב בריאותו. לכן חשוב להדגיש בפניו לא רק את מחלות הקשיש, אלא במיוחד את המגבלות והקשיים התפקודיים שהם מנת חלקו בביצוע פעולות היומיום.

הקשיש רשאי לבקש שהבדיקה תיעשה שלא על ידי מעריך מטעם המוסד בשני מצבים:

  1. ב"מצב בריאות קיצוני" כשהמסמכים הרפואיים מעידים על רמת תלות מוחלטת בעזרת הזולת.
  2. כל קשיש שמלאו לו 90 שנה רשאי לבחור בביצוע הערכה תפקודית על ידי רופא מומחה בגריאטריה במקום על ידי מעריך של המוסד. הרופא יבצע את ההערכה במסגרת עבודתו במוסד רפואי ציבורי והבדיקה תמומן על ידי המוסד.

שיטת הניקוד בבדיקת יכולת ביצוע פעולות היומיום

המעריך מבצע את בדיקתו על פי רשימה ארוכה של נקודות ושאלות המופיעות ב"טופס הערכת תלות" המצורף למדריך זה. השאלות נוגעות למידת יכולתו של הקשיש להתלבש, להתרחץ, להתנייד בבית, לאכול ולטפל בהפרשות. כן נבדקת מידת הצורך של הקשיש בהשגחה. המעריך מעניק ניקוד על מגבלותיו של הקשיש בכל אחת מהפעולות היומיומיות החיוניות. לדוגמא, מבוטח שנזקק לעזרה קלה בהלבשה יקבל חצי נקודה. פקיד התביעות בביטוח הלאומי יסכם את הנקודות. סכום הנקודות קובע למעשה את הזכאות כמפורט בטבלה:

מספר הנקודות

לשון החוק

היקף הזכאות

פחות מ 2.5

אין זכאות

-------------------

2.5 עד 5.5

"תלוי במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות יום יום, או הזקוק להשגחה"

9.75 שעות עזרה שבועית. שווה ערך ל-91% מקצבת נכות מלאה

6 עד 8.5

"תלוי במידה רבה מאוד בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות יום יום ברוב שעות היממה"

16 שעות עזרה שבועיות. שווה ערך ל-150% מקצבת נכות מלאה*

9 נקודות ויותר

"תלוי לחלוטין בעזרת הזולת לביצוע כל פעולות יום-יום בכל שעות היממה או הזקוק להשגחה מתמדת"

18 שעות עזרה שבועיות. שווה ערך ל-168% מקצבת נכות מלאה**

* אם אינו מעסיק עובד זר זכאי לתוספת 27.2% מקצבת נכות מלאה

** אם אינו מעסיק עובד זר זכאי לתוספת 36.2% מקצבת נכות מלאה

מבוטח בן 69 לקה בסרטן ריאות. קיבל טיפול כימותרפי וסבל מכאבים, מחולשה, מסחרחורות ומבחילות. המבוטח ביצע את פעולות היומיום בעזרת אשתו. היא השגיחה עליו מפני נפילות ותודות לה לא נפל בשלושת החודשים שקדמו לביקור המעריכה, אחות מטעם המוסד. המבוטח התקשה לגרוב גרביים. אשתו נכחה במקלחותיו ורחצה את כפות רגליו. המבוטח התמצא בזמן באופן חלקי בלבד וסבל משכחה. אחות המוסד העניקה לו רק חצי נקודה עבור "סיוע מועט ברחצה" וקבעה כי המבוטח אינו זקוק להשגחה. וועדת הערר של המוסד אישרה את מסקנות האחות. בית הדין ביקר את עבודת הוועדה: היא לא הסבירה מדוע אין ניקוד עבור הלבשה למרות שבהערכת התלות נרשם כי המבוטח לא מצליח לגרוב גרב שניה. כמו כן לא הוסבר חוסר הניקוד עבור השגחה, לנוכח הסחרחורות והטענה שאשתו נאלצת להשגיח עליו רוב הזמן. בית הדין החזיר את העניין לוועדה לדיון נוסף.

תוספת נקודות למבוטח המתגורר בגפו ולמבוטח עיוור

מבוטח המתגורר ללא בן משפחה וגם אין לו בן משפחה המתגורר בסביבה הקרובה לבית מגוריו אשר קיבל 2 נקודות במבחן התפקוד יקבל חצי נקודה נוספת.

מבוטח המתגורר בגפו שקיבל 4.5 נקודות במבחן התפקוד, יקבל 2 נקודות נוספות.

בית הדין הארצי קבע כי מבוטח המתגורר עם קרוב הסובל מפיגור שכלי, שאיננו יכול לעזור לו, ייחשב למבוטח המתגורר בגפו.

ב- 2012 המוסד החליט להעניק לכל מבוטח עיוור מעל גיל 85 נקודה אחת עבור פעולת האכילה. לכן מבוטח עיוור עם 1.5 נקודות יקבל אוטומטית עוד נקודה. יחד יהיו לו בסך הכול 2.5 נקודות והוא יהיה זכאי לגמלת סיעוד.

רק הגבלה ב"מעגל הפנימי" נחשבת

בית הדין הארצי לעבודה החליט כי רק מגבלה במעגל הפנימי של הפעולה החיונית מובאת בחשבון. לכן למשל, כשבוחנים אם המבוטח מסוגל לאכול לא מביאים בחשבון את חוסר יכולתו לקנות, לבשל, או להכין את האוכל.

המבוטחת בת 78. התגוררה בגפה בדירת קרקע. נעזרה בהליכון. מנקה הגיעה לביתה פעם בשבוע ל- 4 שעות. מטפלת הגיעה לביתה 5 פעמים בשבוע למשך שעתיים וסייעה לה להתקלח ולהתלבש. המטפלת הגישה לה ארוחת בוקר והכינה מרק לצהריים. בדו"ח הערכת התלות נרשם כי המבוטחת אוכלת ושותה ללא עזרה, שולטת בסוגריה באופן מלא, אך נזקקת לעזרה בהלבשה ועזרה חלקית ברחצה. בית הדין הארצי קבע שעל אף שהמבוטחת מתהלכת בקושי בעזרת הליכון היא מסוגלת לאכול בעצמה ואף הגישה לעצמה את ארוחת הצהריים שהמטפלת הכינה. המבוטחת לא סיכנה את עצמה כשנותרה לבדה בביתה. לכן אינה זכאית לגמלת סיעוד.

איך מערערים על החלטת המוסד?

על החלטות בנושאי גמלת סיעוד יש לערער בפני וועדות ערר מיוחדות לנושא גמלת סיעוד של המוסד.

את הערר יש להגיש עם נימוקים ומסמכים התומכים בתביעה לסניף בו טופלה התביעה בתוך 60 יום מיום שנמסרה למבוטח ההודעה על החלטת פקיד התביעות.

בערר יש לציין אם ברצון המשפחה שהדיון יתקיים בנוכחות נציג המבוטח (או המבוטח עצמו) או שהדיון יתקיים שלא בנוכחותו ויסתמך על המסמכים שצורפו לערר בלבד.

מומלץ לעמוד על זכותו של הקשיש (או בן משפחתו המצוי בפרטים) להשמיע את קולו באופן אישי בפני חברי הוועדה.

ערעור על החלטת וועדת הערר יש להגיש לבית הדין האזורי לעבודה בתוך 12 חודשים מיום קבלת ההודעה הכתובה על החלטת הוועדה. על החלטת בית הדין האזורי אפשר לערער בפני בית הדין הארצי.

האגף לסיוע משפטי במשרד המשפטים מעניק לכל תושב ישראל המעוניין בכך סיוע בייצוג בערעור לבית הדין לעבודה על החלטות המוסד בענייני גמלת סיעוד. הסיוע אינו כולל ייצוג בפני וועדות ערר. הסיוע ניתן ללא תלות בגובה הכנסותיו של המבקש. המבחן היחידי לקבלת הסיוע הוא קיומה של עילה משפטית להגיש ערעור על ההחלטה.

ערעור רק על "טעויות משפטיות"

המבוטח בן ה- 87 עבר אירוע מוחי, נותר עם יד ורגל שאינן מתפקדות, עם הפרעות בדיבור ובבליעה וסובל מתשישות נפש כתוצאה משיטיון וסקולרי. למרות כל אלה, הגיעו חברי וועדת הערר של המוסד למסקנה כי הוא לא זכאי לקצבת סיעוד מלאה. משפחתו פנתה לבית הדין לעבודה. השופטת: הוועדה קבעה עובדתית שהמבוטח לא סיעודי ואין זה מתפקידו של בית הדין להתערב בקביעה עובדתית. השופטת שילחה את המבוטח מעל פניה. פסק הדין מוטעה. לא כל השופטים פוסקים כך.

חשיבות הגשת התביעה בהקדם האפשרי

המוסד שלל מניצולת שואה סיעודית את גמלת הסיעוד. המחלוקת הגיעה לבית הדין הארצי לעבודה. בטרם נדון הערעור המבוטחת נפטרה. בית הדין: חוב גמלת סיעוד משולם על פי חוק הביטוח הלאומי רק לבן זוגו של הנפטר ולילדיו הסמוכים על שולחנו. מכיוון שהמבוטחת לא הותירה בן זוג וילדים הערעור נדחה וגמלת הסיעוד ירדה לטמיון.

על כן, מומלץ להגיש ערעור לוועדת הערר או לבית הדין לעבודה מהר ככל האפשר ולהתעקש כי הדיונים לא יידחו מכל סיבה שהיא.

בקשה להערכת תלות מחודשת

במקרים רבים עדיף להגיש בקשה לבדיקה מחודשת במקביל לפנייה לוועדת ערר או לבית הדין. ברובם ככולם של המקרים מצב החולים הסיעודיים מחמיר ותביעה שלא אושרה בעבר ייתכן שתאושר בבדיקה המחודשת. השופטים מזכירים אופציה זאת בפסקי דין רבים. לפי תקנות הביטוח הלאומי אם מגישים בקשה להערכת תלות חדשה פחות מחצי שנה אחרי הבדיקה האחרונה, יש להביא מסמכים על החמרת מצב. אם עברה יותר מחצי שנה אין צורך להגיש מסמכים בדבר החמרת המצב.

מה גובר: הערכת מעריך המוסד או אבחנת רופא מטפל?

באישור הרופא נרשם כי "החולה בן 81 חי בגפו. עבר מספר אירועים מוחיים. נותר עם שיתוק בפלג גוף שמאלי. מתהלך בעזרת הליכון. סובל מסחרחורות. זקוק לעזרה בתפקוד יומיומי והשגחה צמודה". לעומת זאת, האחות-המעריכה מטעם המוסד רשמה בהערכה שלה כי המבוטח לא סיעודי. בית הדין: גמלת הסיעוד אינה ניתנת עבור מצב רפואי אלא עבור חוסר יכולת תפקודית. המבוטח סיפר שהוא הולך שלוש פעמים ביום לבית כנסת בכוחות עצמו. מצב זה מלמד על עצמאות תפקודו של המבוטח. התביעה נדחתה.

הוועדה לעררים בביטוח הלאומי קבעה כי המבוטח תלוי בעזרה רבה מאד (הדרגה השנייה) אך אינו זקוק לעזרה מתמדת (הדרגה השלישית). בית הדין: הוועדה לא התייחסה להערכת הרופא המטפל, מנהל היחידה להערכה גריאטרית לפיו המבוטח דמנטי וזקוק לעזרה 24 שעות ביממה. התיק הוחזר לשיקול נוסף של הוועדה.

המבוטח מתפקד אבל אי אפשר להשאירו לבדו

כאשר מוכח כי לא ניתן להשאיר את המבוטח לבד, אפילו לפרקי זמן קצרים, מאחר שבמצבו או בהתנהגותו, עלולים להתרחש אירועים בלתי צפויים ויש להשגיח עליו באופן צמוד יוענקו למבוטח 9 נקודות בהערכת התלות עבור השגחה מתמדת. ניקוד זה יקנה לו זכאות ברמה הגבוהה ביותר.

המבוטח סובל מירידה קוגניטיבית

עבור מגבלות קוגניטיביות (ירידה בזיכרון או קשיים מנטאליים) מוענקות ארבע נקודות להשגחה חלקית (זכאות ברמה 1) גם אם הן לא משפיעות על ביצוע פעולות היומיום. ארבע הנקודות מאפשרות קבלת היתר לעובד זר.

בנוסף מוענקות נקודות עבור ירידה בתפקוד בפעולות היומיום. הנקודות עבור הצורך בהשגחה והנקודות עבור מגבלות בביצוע פעולות היומיום אינן מצטברות. הזכאות תקבע על פי הניקוד הגבוה מהשניים.

המבוטחת התקרבה לגיל גבורות וחלתה באלצהיימר. מומחי קופת חולים בגריאטריה קבעו כי מצבה הקוגניטיבי מחייב השגחה סביב השעון. מצב הבלבול בו היא נתונה מסוכן במיוחד בעת נטילת תרופות. לעומתם, אחות המוסד קבעה כי המבוטחת לא זקוקה להשגחה. במשפט האחות הודתה כי לא ערכה למבוטחת אף בדיקה קוגניטיבית המוכרת ברפואה וכי מילאה את טופס הערכת התלות על בסיס הידע שרכשה בימי עיון ומהויקיפדיה.

בית הדין קבע כי המבוטחת זכאית לגמלת סיעוד וביקר את המוסד על שהוא מעדיף דעתה של אחות שהשכלתה באה מהויקיפדיה על דעתם של רופאים מומחים בגריאטריה המסתמכים על בדיקות מקצועיות דוגמת CT.

גמלת סיעוד בהעסקה ישירה

בתנאים מסוימים ניתנת לחולים הסיעודיים האפשרות להעסיק את המטפל בהעסקה ישירה ולקבל את גמלת הסיעוד לחשבון הבנק של החולה או להמשיך בהסדר הקיים של העסקה בתיווך חברת סיעוד.

חשוב לבדוק היטב אם העסקה ישירה כדאית. לפי חשבוננו הגמלה עבור העסקה ישירה נמוכה ב 20% מהגמלה המשולמת לחברת הסיעוד ולעיתים המעורבות של חברת הסיעוד היא בעלת חשיבות.

גמלת סיעוד קצר מועד

מבוטחים הזקוקים לסיעוד מידי קצר מועד, עד 60 יום, רשאים לבקש גמלת סיעוד קצר מועד. מדובר במבוטחים לאחר אשפוז בבית חולים, כתוצאה משבר של יד או רגל, או דלקת ריאות עם חום גבוה.

הקריטריונים הנדרשים:

1. זכאי לגמלת סיעוד לראשונה

2. לוקה בליקוי זמני

3. מגבלתו היא פיזיולוגית ולא מנטלית קוגניטיבית

4. תלוי במידה רבה בעזרת הזולת (הדרגה הנמוכה ביותר) 5. קיים אישור רפואי של הרופא המטפל כי המבוטח סובל מליקוי זמני במשך תקופה שלא עולה על חודשיים וצפויה החלמה תוך חודשיים

הזכאות תחל עם אישורה (ולא באחד בחודש לאחר יום קבלת התביעה כפי שנהוג בתביעות במסלול הרגיל) ותסתיים תוך 60 יום ללא צורך בביצוע הערכת תלות נוספת.

מסלול קצר מועד מהיר: בתביעות בהן התיעוד הרפואי הוא מפורט ומוכיח בבירור את קיום כל חמשת התנאים, תאושר קצבת הסיעוד על סמך מסמכים בלבד.