Change text to large sizeChange text to medium sizeChange text to small size

תקדים: קופות החולים ישלמו עבור ניתוחים בחו"ל

1983-2011©חיים קליר ושות'

בבית החולים הדסה עין כרם, נולד פג עם מום נדיר. קנה הנשימה שלו היה מחובר לוושט. הרופאים קבעו כי החיבור מסכן את חייו של הפג. יש צורך בניתוח דחוף. ניתוח נדיר שכזה טרם בוצע בארץ. ההורים המיואשים גילו כי בארצות הברית, בבית חולים בסינסינטי, ד"ר רובין קוטון, מבצע ניתוחים אלה, כדבר שבשגרה, בהצלחה מרובה וללא תקלות.

הורי הפג, מבוטחים של קופת חולים מכבי, ביקשו כי הקופה תסייע להם במימון הניתוח. מכבי השיבה בלא ולא.

ישראל היא מדינה קטנה. לא כל סוגי הניתוחים מבוצעים בה. האם קופות החולים רשאיות להניח לנו למות אם נזדקק לניתוח רפואי מציל חיים שמעולם לא בוצע בישראל?

תנאי הביטוח שקופות החולים חייבות לספק לנו, רשומים בחוק ובתקנות ביטוח בריאות ממלכתי. כל מי שיקרא את תנאי הביטוח יראה בבירור כי הסירוב של מכבי היה בלתי חוקי בעליל. רק צריך שהקריאה תיעשה בלב פתוח ובנפש חפצה.

ביטוח בריאות ממלכתי, מחייב את קופות החולים לממן גם ניתוחים המתבצעים בחו"ל. המימון מותנה בשני תנאים: הראשון, שהניתוח יהיה בתחום מערכת העצבים והמוח, מחלות לב וכלי דם, גידולים, השתלת איברים, או מומים מולדים. השני, שהניתוח אינו יכול להתבצע בישראל ולחולה נשקפת סכנת אבדן חיים, או כאשר קיימת נסיבה רפואית חריגה.

נחזור כעת אל הפג שסכנה נשקפה לחייו ושרק ניתוח בחו"ל יכול היה להציל אותו.

אכן, הודיעו נציגי מכבי להורים, הניתוח שילדכם זקוק לו כה נואשות טרם בוצע בארץ. אבל מצאנו רופא אמיץ, פרופסור וינוגרד מבית החולים אסף הרופא, שמוכן להתגלח פעם ראשונה על ילדכם. כדי להסיר כל דאגה מלבכם, הוסיפו נציגי מכבי, אנו מוכנים להביא ארצה את המתמחה של ד"ר קוטון והוא יסייע לפרופסור וינוגרד. גם ילדכם יזכה למצווה וישמש שפן ניסיונות, חלוץ לפני המחנה.

ההורים, מבוהלים, פנו אל הרב בנימין פישר, יו"ר האגודה ההתנדבותית "מגן לחולה". הרב פישר, שוחח עם המתמחה של ד"ר קוטון. "תמסור למכבי", כך העיד הרב פישר על תשובתו של המתמחה, "כי אני עדיין מתמחה ואיני יכול לבצע ניתוח קשה כזה בעצמי. במיוחד לא בישראל, בה אין אף רופא שראה מום כזה. לא בא בחשבון לנתח בישראל ניתוח מסובך שכזה".

בנסיבות אלה לא נותר בידי ההורים אלא לגייס את המימון לניתוח בחו"ל בכוחות עצמם. הפג הוטס לבית החולים בסינסינטי והניתוח בוצע שם בהצלחה.

לאחר ביצוע הניתוח, עברו ההורים שלוש וועדות ערר של משרד הבריאות בנסיון לקבל את החזר הוצאות הניתוח. כל הוועדות דחו אותם. בלית ברירה פנו ההורים לבית הדין האזורי לעבודה בירושלים. במדינת ישראל רק בית הדין לעבודה מוסמך לדון בענייני בריאות, למרות שבין דיני עבודה לדיני ביטוח בריאות אין ולא כלום.

שלושה פרופסורים בעלי שם, מידד שילר, חיים שפרינגר וקלמן גויטיין התייצבו בפני השופטת רונית רוזנפלד, נשיאת בית הדין האזורי לעבודה בירושלים. שלושת הפרופסורים הביעו דעה נחרצת: "טובת הילד חייבה את ביצוע הניתוח ע"י ד"ר קוטון".

בניגוד לעמדת שלושת המומחים, פסקה השופטת רונית רוזנפלד לטובת קופת חולים מכבי ופטרה אותה ממימון הניתוח.

השופטת רוזנפלד ביססה את פסק דינה על שיחת טלפון שעשה חבר באחת מוועדות הערר עם פרופסור יצחק וינוגרד. זה האחרון אישר כי היה מוכן לבצע את הניתוח למרות שמעולם לא התנסה בו.

השופטת יגעה ומצאה עוד רופא שהיה מוכן לעשות את הניתוח למרות שמעולם לא התנסה בו: פרופסור יוסף אלידן, מנהל מחלקת אף אוזן גרון בבית החולים הדסה עין כרם. השופטת התרשמה עמוקות מהיגיון דבריו של פרופסור אלידן: "אין ספק כי ד"ר קוטון ידוע ומוכר בכישרונו ויכולתו בביצוע ניתוחים של דרכי הנשימה בילדים...אך בכל סוג של ניתוח, קיים מישהו ברחבי העולם שיש לו ניסיון רב יותר בטיפול ובביצוע אותו ניתוח. אם נפנה כל ניתוח כזה לאותו מנתח "כוכב" יביא הדבר להתמוטטות שירותי הרפואה והכירורגיה בארץ".

את הביקורת על פסק דינה של השופטת רוזנפלד, הבאנו במדור זה, בטור שנשא את השם ביטוח בריאות: ילדים חולים משמשים כשפני ניסיון. כתבנו כי גישת השופטת רוזנפלד מקוממת ומנוגדת לרוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי. השופטת בגישתה כופה על ילדים חולים, שאין בידי הוריהם אמצעים לממן ניתוח מציל חיים בחו"ל, לשמש שפני ניסיון בידי רופאים החסרים כל ניסיון בארץ. גישתה מנוגדת לעקרונות החקוקים כמו בסלע, בסעיף הראשון של החוק: "ביטוח הבריאות הממלכתי לפי חוק זה, יהא מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית".

למרבה המזל, להוריו של הפג עמד הכוח והם ערערו לבית הדין הארצי לעבודה. זה האחרון, כפי שנראה מייד, ביטל את פסק דינה של השופטת רוזנפלד והציל את כבודה של מערכת המשפט.

השופטת ורדה וירט-ליבנה, מזכירה לנציגי משרד הבריאות ומכבי את דברי הרמב"ם על ייחודו של האדם. כל בני האדם, אמר הרמב"ם, נולדו בצורת האדם הראשון. אף על פי כן, אין אדם דומה לחברו. "לפיכך כל-אחד ואחד יכול לומר: בשבילי נברא העולם". הזכות לביטוח בריאות, ממשיכה השופטת וירט-ליבנה, היא זכות סוציאלית מהמעלה הראשונה, היא חלק מזכות היסוד של כבוד האדם.

על רקע דברים אלה, קובעת השופטת, כאשר מדובר בניתוח דחוף, מציל חיים, ומסובך אשר לא בוצע עדיין בישראל מן הראוי כי מימון הניתוח ייעשה באמצעות קופת החולים. "כל מסקנה אחרת משדרת מסר להורים לפיו עליהם לקחת על עצמם סיכון בביצוע הניתוח בישראל כדי לא לשאת בהוצאות המימון שלו".

אבל, ענו לשופטת נציגי מכבי ומשרד הבריאות, חוק ביטוח בריאות ממלכתי לא נועד לספק למבוטחים את הטיפול הרפואי הטוב ביותר, אלא טיפול בסטנדרד סביר בהתאם למשאבים המוגבלים.

נכון, ענתה השופטת, אולם, אם ביצוע הניתוח בחו"ל הוא הטיפול הסביר היחידי האפשרי מבחינתם של ההורים, על הקופה לממן אותו אפילו הוא הטיפול הטוב ביותר.

לא זו אף זו, השופטת מזכירה לנציגי מכבי כי הם חייבים לממן ניתוח בחו"ל לא רק כאשר הניתוח אינו יכול להתבצע בישראל, אלא גם כאשר קיימת "נסיבה רפואית חריגה". לדעת השופטת, אין ספק כי היעדר ניסיון כלל בביצוע הניתוח הנדרש בישראל מהווה "נסיבה רפואית חריגה".

לתוצאת פסק הדין של השופטת ורדה וירט-ליבנה, אשר חייבה את קופת חולים מכבי לממן את הניתוח של הפג בחו"ל, הצטרפו גם 4 השופטים האחרים בהרכב.

האם פסק דינה של השופטת ורדה וירט-ליבנה מבשר שינוי ממשי בגישתו של בית הדין לעבודה אל זכויות האדם שלנו כמבוטחים? האם השופטת ורדה וירט-ליבנה, שלא התבלטה עד כה בגישה הומאנית, תתמיד בשינוי הכיוון? האם שופטי בית הדין לעבודה האחרים יאמצו אף הם את גישתו של הרמב"ם ויראו אותנו כבני אדם הראויים לזכויות עם תוכן ולא רק כמי שתאגידי הביטוח זכאים לחלוב מהם כל חודש סכומי עתק מבלי להעניק תמורות ראויות?

אל מול הרכבו האנושי של בית הדין לעבודה, לא הייתי ממליץ לגולשים לפתח ציפיות. אבל, מי חכם וידע, אולי מדובר בסנונית ראשונה המבשרת את בוא האביב?

לפסק הדין המלא