עריכת תכנית לביטוח סיעודי

כ"ג באלול התשע"ג

29 באוגוסט 2013

חוזר ביטוח 2013-1-5
סיווג: בריאות

עריכת תכנית לביטוח סיעודי

בתוקף סמכותי לפי סעיף 2(ב) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981, ולאחר התייעצות עם הוועדה המייעצת, להלן הוראותיי.

כללי

פוליסה לביטוח סיעודי נועדה לתת תמיכה כלכלית לאדם הנמצא במצב סיעוד, בו הוא אינו יכול לבצע פעולות יומיות חיוניות או זקוק להשגחה. הרוב המכריע של המקרים הסיעודיים מתרחש בגיל הזקנה, לאחר גיל 75. לפיכך, עלות הסיכון של ביטוח סיעודי בגיל מבוגר גבוהה בהרבה מעלות הסיכון של ביטוח דומה בגיל צעיר, וזאת במקביל לכך שההסתברות להפוך לסיעודי עולה בגיל מבוגר. על כן, יש להתייחס אל פוליסה לביטוח סיעודי (קבוצתי או פרט, לרבות פרט שנרכשה במסגרת קבוצתית) (להלן: "ביטוח סיעודי") כאל מוצר לטווח ארוך, כך שיהיה זמין למבוטחים שרכשו אותו בגיל צעיר גם בהגיעם לגיל מבוגר.

כמו כן, חשוב להבטיח כי הגדרת מקרה הביטוח בפוליסה לביטוח סיעודי תקנה כיסוי ביטוחי סיעודי סביר.

להלן הוראות לעניין תכניות לביטוח סיעודי. הוראות אלה מתייחסות, בין היתר, לתנאי הכיסוי הביטוחי המינימלי בתכנית לביטוח סיעודי, לאופן מכירת פוליסה לביטוח סיעודי, וכן לעקרונות הנוגעים לפרמיה בתכנית לביטוח סיעודי.

יובהר כי תנאים בתכנית לביטוח סיעודי שאינם עומדים בהוראות המפורטות בחוזר זה, הינם תנאים שהמפקח מתנגד להם במסגרת סמכותו לפי סעיף 40 לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981, ועל כן המפקח יהיה רשאי לקבוע, בהתאם לנסיבות העניין, כי המבטח לא יהיה רשאי להסתמך עליהם או לממשם. האמור לא יחול על תנאי בתכנית שאושר מראש ובכתב על ידי המפקח, וכן האמור לא יגרע משאר תנאי אותה תכנית.

1. הגדרות

בחוזר זה -

"ערך מסולק" - סכום הביטוח שבתוקף לאחר הפסקת תשלומי הפרמיה, הנגזר מהרזרבה שנצברה למבוטח מסוים;

"ערך פדיון" - סכום כספי שהמבוטח זכאי לו בעת ביטול הפוליסה, הנגזר מהרזרבה שנצברה לזכותו באותו מועד;

"פעולות ADL" - פעולות יומיומיות (Activities of Daily Living), כמפורט בסעיף 2א';

"פרמיה מוגדלת" - פרמיה המשתנה לאורך תקופת הביטוח לפי גיל המבוטח, כאשר שיעור השינוי בפרמיה בין שנים עוקבות אינו עולה על 4%, טרם הצמדתה למדד;

"פרמיה קבועה" - פרמיה שאינה משתנה לאורך תקופת הביטוח לפי גיל המבוטח, למעט שינוי הנובע מהצמדתה למדד;

"קופת חולים" - כהגדרתה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994;

"תקופת תשלום תגמולי הביטוח" - מספר השנים שנקבע בפוליסה לתשלום תגמולי ביטוח.

2. הגדרת מקרה ביטוח

מקרה ביטוח יוגדר על פי הסטנדרטים המינימאליים שבסעיף זה. מבטח רשאי להציג גם שיטות אחרות לקביעת הזכאות למקרה הביטוח ובלבד שקיבל לכך את אישור המפקח מראש ובכתב. מקרה הביטוח יוגדר כקרות אחד משני האירועים הבאים לפחות:

• מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות X מתוך 6 הפעולות הבאות:
  1. לקום ולשכב: יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ולקום מכסא, כולל ביצוע פעולה זו מכסא גלגלים או ממיטה.
  2. להתלבש ולהתפשט: יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ולפשוט פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר או להרכיב חגורה רפואית או גפה מלאכותית.
  3. להתרחץ: יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת.
  4. לאכול ולשתות: יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי (כולל שתייה ולא אכילה, בעזרת קש), לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו.
  5. לשלוט על סוגרים: יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים או פעולת השתן. אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן, או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי שליטה על סוגרים.
  6. ניידות: יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, תוך העזרות בקביים או במקל או בהליכון או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני, לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע. אולם, ריתוק למיטה או לכסא גלגלים, ללא יכולת הנעתו באורח עצמאי על ידי המבוטח, ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע.
• "תשישות נפש" שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום. לעניין זה, "תשישות נפש" - פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.

3. תגמולי ביטוח

• א. מקרה ביטוח הנובע ממצב של אי יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות ADL, יזכה את המבוטח בלא פחות מ-50% מתגמול הביטוח החודשי.
• ב. מקרה ביטוח הנובע ממצב של "תשישות נפש" יזכה את המבוטח ב-100% מתגמול הביטוח החודשי.
• ג. תגמול ביטוח חודשי ישולם בעד התקופה שתחל בחלוף תקופת המתנה הקבועה בפוליסה; תקופת ההמתנה תחל להימנות מהמועד בו קרה לראשונה המקרה ביטוח. מובהר כי אם פסק המבוטח מלהיות במצב המזכה בקבלת תגמול ביטוח חודשי, קרה מקרה ביטוח נוסף והמבוטח טרם מימש את מלוא זכויותיו לקבלת תגמול ביטוח חודשי, תימנה מחדש תקופת המתנה כאמור. ואולם, מבטח רשאי לקבוע בפוליסה פרק זמן, שבמסגרתו לא תימנה מחדש תקופת המתנה לגבי מבוטח שמקרה הביטוח חדל להתקיים לגביו.

4. תגמולי ביטוח בבית המבוטח

• א. פוליסה לביטוח סיעודי תכלול אפשרות לתגמולי ביטוח עבור טיפול סיעודי בבית המבוטח.
• ב. תגמולי ביטוח עבור טיפול סיעודי בבית המבוטח יהיו בסכום מוסכם (פיצוי בלבד) או בדרך של מתן שירות בפועל על ידי המבטח על פי התנאים הקבועים בפוליסה.
• ג. פוליסה לביטוח סיעודי הכוללת תגמולי ביטוח שניתן לקבלם הן כסכום מוסכם והן בדרך של מתן שירות בפועל, כאמור בסעיף קטן ב', תעניק למבוטח את הזכות לבחור בין סוג תגמולי הביטוח, בכל עת, לרבות לאחר תחילת התשלום לפי אחד מסוגי התגמולים כאמור.

5. תקופת ביטוח

תקופת ביטוח בפוליסה לביטוח סיעודי, לרבות בפוליסה מסולקת, תהיה לכל חיי המבוטח.

6. פרמיה

• א. פוליסה לביטוח סיעודי תהיה בפרמיה קבועה או בפרמיה מוגדלת המתקבעת בגיל 65 לכל המאוחר.
• ב. מבטח רשאי לתת הנחה מהפרמיה, ובלבד שלא תהיה פגיעה בערכי הסילוק וערכי הפדיון בפוליסה.

7. ערך מסולק וערך פדיון

• א. ערך מסולק ייקבע לפחות לפי הפרמטרים הבאים: מין, גיל הצטרפות לביטוח ומשך התקופה בה שולמה פרמיה.
• ב. הערך המסולק לא יינתן בצורה של קיצור תקופת הביטוח.
• ג. אם הערך המסולק נמוך מתגמול חודשי של 600 ש"ח (צמוד למדד ינואר 2012), ישלם המבטח למבוטח ערך פדיון, תוך 30 יום מהמועד שבו דרש המבוטח את פדיון הפוליסה או 45 יום ממועד ביטול הפוליסה, לפי המוקדם.
• ד. ערכי סילוק ופדיון של פוליסה יחושבו על ידי המבטח כך שהפרמיה המיועדת לכיסוי סיכון עתידי ששולמה מראש תיזקף לזכות המבוטח במקרה של הפסקת תשלום הפרמיות.

8. סבסוד בין מבוטחים

• א. תמחור הפרמיה לא יתבסס על סבסוד בין קבוצות גיל שונות, ובין המינים.
• ב. מספר שנות הגיל בכל קבוצת גיל לא יעלה על חמש שנים.

9. שינויים בפרמיה עבור מבוטחים קיימים

• א. מבטח יהיה רשאי להעלות את לוח הפרמיות ולהתאים את לוח הערכים המסולקים, עבור מבוטחים קיימים בהתאם להוראות המפקח על הביטוח, ובפרט הוראות חוזר ביטוח 2005-1-29 "עקרונות לשינוי תעריפים בביטוח בריאות עבור מבוטחים קיימים" או חוזר אשר יבוא במקומו.
• ב. במועד ההודעה על שינוי בלוח הפרמיות לפי סעיף זה, יציע המבטח למבוטח להמשיך לשלם פרמיות בהתאם ללוח הפרמיות הקודם עבור פוליסה הכוללת תגמולי ביטוח מופחתים.

10. שחרור מתשלום פרמיה

זכאי מבוטח בפוליסה לביטוח סיעודי לקבל תגמולי ביטוח על פי תנאי הפוליסה, יהיה משוחרר מתשלום פרמיות בעד תקופת זכאותו לקבלת תגמולי ביטוח.

11. איסור על התניה בעת מכירת פוליסה לביטוח סיעודי או בעת ביטולה

• א. מבטח לא יתנה הצטרפות לפוליסה לביטוח סיעודי ברכישת כיסוי ביטוחי אחר, מוצר או שירות אחר כלשהו.
• ב. מבטח לא יתנה ביטולה של פוליסה לביטוח סיעודי בביטול של כיסוי ביטוחי, מוצר או שירות כלשהו.

12. גילוי נאות

• א. מבטח יציג למבוטח במעמד מילוי טופס הצעת הביטוח לוח פרמיות לפי מועדי שינוי גיל ולוח ערכים מסולקים.

• ב. מבטח יציג לכל מבוטח בדף פרטי הביטוח את המידע הבא:
• לוח הערכים המסולקים של המבוטח. מבטח רשאי להציג את הערכים לפי סכום ביטוח של 1,000 ש"ח;
• לוח הפרמיות לפי אחד הבאים:

1. לוח הפרמיות של המבוטח לפי מועדי שינוי הגיל;
2. לוח הפרמיות על פי גילו ומינו של המבוטח, לפי מועדי שינוי הגיל, בהתאם ללוח הפרמיות הכללי של התכנית, את התוספות וההנחות של המבוטח וכן הסבר לגבי אופן חישוב הפרמיה האישית של המבוטח, לרבות דוגמה מספרית.

• ג. מבטח יפרט באתר האינטרנט שלו, בצד כל תכנית לביטוח סיעודי, את הכללים לקביעת זכאות לקבלת גמלת סיעוד, וכן את המבחנים להגדרה של חוסר יכולת לבצע 50% מכל פעולת ADL, ובפרט יציג טופס הערכה תפקודית, שלפיו נקבעת יכולתו של מבוטח לבצע כל פעולת ADL.
• ד. מבטח יצרף לטופס הגשת תביעה לקבלת גמלת סיעוד, את הכללים לקבלת גמלת סיעוד, כמפורט בסעיף קטן (ג).
• ה. מבטח יציג באתר האינטרנט שלו, באופן בולט, בצד כל תכנית לביטוח סיעודי, קישור למדריך לקונה ביטוח סיעודי שבאתר האינטרנט של המפקח על הביטוח.
• ו. מבטח ימציא למבוטח, על פי בקשתו, את המדריך לקונה ביטוח סיעודי, שבאתר האינטרנט של המפקח על הביטוח.
• ז. מבטח יציין בטופס הגילוי הנאות של הפוליסה, כי באתר האינטרנט שלו מוצגים הכללים, המבחנים וטופס ההערכה התפקודית, כאמור בסעיף קטן ג', וכן יציג את כתובת דף האינטרנט בו מוצגים הכללים, המבחנים וטופס ההערכה התפקודית. נוסף על כך, מבטח יציין בטופס הגילוי הנאות את זכותו של המבוטח לקבל מהמבטח את המדריך לקונה ביטוח סיעודי כאמור בסעיף קטן ו'.
• ח. בפוליסת פרט שנרכשה במסגרת קבוצתית הכוללת הנחות למבוטח הניתנות לו מכוח היותו חבר בקבוצה, וכל עוד הוא חבר בקבוצה, יציג המבטח לפני הצטרפותו לביטוח את ההנחות הניתנות למבוטח בגין רכישת הפוליסה, לרבות פרק הזמן בו תינתן ההנחה, וכן יציגן בדף פרטי הביטוח או בטופס הגילוי הנאות. ההנחה תוצג ביחס ללוח הפרמיות הקיים אצל המבטח במועד ההצטרפות עבור מבוטח בעל מאפיינים דומים שאינו חבר בקבוצת המבוטחים.
• ט. מבטח המצרף מבוטח לפוליסה לביטוח סיעודי בה נקבעה תקופת המתנה העולה על 180 יום, יחתים את המבוטח על הצהרה בכתב, כמפורט בנספח א'. מבטח אינו רשאי לשנות נוסח ההצהרה בנספח א' או להוסיף עליו, למעט במקומות שבהם נדרש המבטח לציין את משך תקופת ההמתנה. ההצהרה תוצג בעמוד נפרד מיתר ההצהרות בהצעת הביטוח. לחלופין, רשאי מבטח שלא להחתים את המבוטח על הצהרה כאמור, ובלבד שהתקיימו כל התנאים הבאים:
• הובהר למבוטח באופן מפורש המידע האמור בטופס ההצהרה בנספח א';
• השיחה עם המבוטח, לרבות הצהרתו כנדרש בנספח א', הוקלטה ותועדה.
• נשלח למבוטח טופס ההצהרה שבנספח א'.

13. תחילה ותחולה

• א. תחילתן של הוראות חוזר זה ביום 1 ביוני 2014 (להלן: "מועד התחילה"), והן יחולו על כל תכנית הכוללת כיסוי לביטוח סיעודי כאמור בחוזר זה, שתשווק או תחודש החל ממועד התחילה.
• ב. הוראות סעיפים קטנים (ג) עד (ו) בסעיף 12, יחולו גם על תכנית הכוללת כיסוי לביטוח סיעודי אשר שווקה או חודשה החל מיום 1 בספטמבר 2003, ובלבד שזו בתוקף במועד התחילה.
• ג. על אף האמור בסעיף קטן (ב), לגבי תכניות הכוללות כיסוי לביטוח סיעודי שהמבטח הפסיק לשווקן, מבטח יהיה רשאי לפרט מידע כנדרש בסעיף 12(ג) ולהציג קישור למדריך לצרכן כנדרש בסעיף 12 (ה), באתר האינטרנט שלו, במקום נגיש באתר בו קיים מידע אודות ביטוח סיעודי, ולא בצד כל תכנית.
• ד. על אף האמור בסעיף קטן (ב), הוראות סעיפים קטנים (ג) ו-(ה) בסעיף 12, לא יחולו על תכנית שלא חלה על המבטח חובה להציגה באתר האינטרנט שלו.
• ה. על אף האמור בסעיף קטן (א), החל ממועד פרסומו של חוזר זה, מבטח לא ישווק או יחדש תכנית הכוללת כיסוי לביטוח סיעודי כאמור בחוזר זה, בפוליסה קבוצתית, למעט:

1. חידוש פוליסה קבוצתית שתקופת הביטוח בה תסתיים לכל המאוחר ביום 31 בדצמבר 2016, אם חידוש הפוליסה נעשה באותם תנאים. ואולם, מבטח יהיה רשאי לעדכן את דמי הביטוח או להקטין את סכום הביטוח, וזאת עד לגובה העדכון הנדרש לצורך התאמתם לצפי התביעות במהלך אותה שנה.

על פוליסה שחודשה כאמור, לא יחולו הוראות חוזר זה, וימשיכו לחול הוראות חוזר ביטוח 2003/9 "הגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי" וחוזר ביטוח 2009-1-18 "ביטוח סיעודי קבוצתי".

2. שיווק או חידוש פוליסה קבוצתית לביטוח סיעודי שבה קופת חולים הינה בעלת הפוליסה לגבי חבריה. על פוליסה כאמור, לא יחולו הוראות סעיפים 5 עד 9.

3. שיווק או חידוש פוליסה קבוצתית שאושרה מראש ובכתב בידי המפקח על הביטוח.

14. ביטול תקפות

חוזר ביטוח 2012-1-7 "עריכת תכנית לביטוח סיעודי" בטל.

עודד שריג

המפקח על הביטוח

נספח א'

הצהרה בנוגע לרכישת פוליסה לביטוח סיעודי

עם תקופת המתנה בת (המבטח יציין את משך תקופת ההמתנה)

אני מודע/ת לכך כי במהלך כל תקופת ההמתנה (המבטח יציין את משך תקופת ההמתנה), שתחילתה במועד קרות מקרה הביטוח, לא אהיה זכאי/ת לקבל תגמולי ביטוח מכוחה של פוליסה זו. כלומר חברת הביטוח תתחיל לשלם לי תגמולי ביטוח רק לאחר שאהיה במצב סיעודי במשך (המבטח יציין את משך תקופת ההמתנה).

החלטתי כי אני מעוניין/מעוניינת לרכוש כיסוי זה.

שם המבוטח/ת: _______________

מספר זהות: _________________

חתימת המבוטח/ת: ____________

1 סעיף זה תוקן בחוזר מס' 2015-1-26 מ- 13 בדצמבר 2015.