עמדת ממונה הבהרה פיצוי בכיסוי לניתוחים פרטיים בישראל

ט"ז באלול התשע"ג

22 באוגוסט 2013

שה. 2013-39572

לכבוד

מנהלי חברות ביטוח

א.ג.נ,

עמדת ממונה - הבהרה:

פיצוי בכיסוי לניתוחים פרטיים בישראל

לרבים מהמבוטחים בביטוח בריאות פרטי הכולל כיסוי לניתוחים יש גם כיסוי דומה מכח תכנית לשירותי בריאות נוספים שמציעות קופות חולים (להלן: "שב"ן"). לפיכך, בפני מבוטח שמבקש לעבור ניתוח עומדות, בדרך כלל, שלוש חלופות: כיסוי עלות הניתוח על ידי הביטוח הפרטי, כיסוי עלות הניתוח על ידי השב"ן וביצוע הניתוח באמצעות המערכת הציבורית. במצב זה, לעתים לגורם מממן עשוי להיות אינטרס שהמבוטח יבצע את הניתוח באמצעות גורם אחר.

כיום, קיימות פוליסות ביטוח המכסות ניתוחים פרטיים בישראל, שכוללות סעיף שקובע כי אם עלות הניתוח, כולה או חלקה, מומנה על ידי השב"ן או אם הניתוח בוצע במערכת הציבורית, המבוטח יקבל פיצוי כספי מחברת הביטוח. על אף שסעיף מעין זה עשוי להוזיל את מחיר הביטוח ולאפשר למבוטח גמישות בבחירת הגורם המבצע, הוא גם עלול להטות מבוטח לבחור מבצע ניתוח שלא משיקולי בריאות, שכן לעיתים השיקול הכספי עלול לגבור על השיקול הבריאותי.

לאור האמור, מובהר בזאת כי החל ממועד פרסום עמדה זו, לא תאושר תכנית ביטוח המכסה ניתוחים פרטיים בישראל שתאפשר למבוטח לבחור בין שיפוי עלויות ניתוח על ידי המבטח ובין פיצוי כספי לניתוח שבוצע בשב"ן או במערכת הציבורית. לפיכך, החל מ- 1 בינואר 2014 אין לשווק או לחדש פוליסות כאמור.

בכבוד רב,

פרופ' עודד שריג

הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון

העתק:

עו"ד אסי קליין, הלשכה המשפטית, משרד האוצר