בירור תביעה להמשך זכאות לתגמולי אבדן כושר עבודה

מדינת ישראל

משרד האוצר - אגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון

י"ב באדר א' התשע"ו
21 בפברואר 2016

שה. 2016-4476

תמצית פניית ציבור בנושא בירור תביעה להמשך זכאות לתגמולי אבדן כושר עבודה

מבוטחת שהייתה לה פוליסת ביטוח למקרה של אבדן כושר עבודה פנתה לאגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון, בטענה שחברת הביטוח דורשת ממנה מסמכים רפואיים שלא לצורך על מנת להמשיך ולשלם לה תגמולי ביטוח.

בשנת 1999, הכירה החברה בתביעת המבוטחת ושילמה לה תגמולי ביטוח. נוסף על כך, בשלהי שנת 2004 חברת הביטוח אף שלחה למבוטחת מכתב המבהיר כי תביעתה מאושרת עד לתום תקופת הביטוח בפוליסה (עד לחודש אוקטובר 2028) וכי היא לא נדרשת להעביר מסמכים רפואיים נוספים. למרות זאת, בשנים 2013-2015 דרשה חברת הביטוח מהמבוטחת מסמכים רפואיים כתנאי להמשך זכאותה לקבל תגמולי ביטוח.

במסגרת בירור הפנייה הערנו לחברת הביטוח שהתנהלותה הינה בלתי סבירה משום שהתביעה שולמה במשך למעלה מעשור, ולא חל שינוי במצבה הרפואי של המבוטחת. נוסף על כך, המבוטחת עשויה להסתמך על המצג שהחברה יצרה כלפיה כי היא תקבל תגמולי הביטוח עד תום תקופת הביטוח. לפיכך, החברה חויבה לעמוד בהתחייבותה על כך שהפונה לא תידרש להעביר מסמכים רפואיים ותביעתה תשולם ללא כל תנאי עד תום תקופת הביטוח.