דחיית תגמולים בביטוח סיעודי

מדינת ישראל

משרד האוצר - אגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון

י"ב באדר א' התשע"ו
21 בפברואר 2016

שה. 2016-4476

תמצית פניית ציבור בנושא דחיית תגמולים בביטוח סיעודי

במשרדנו התקבלו מספר פניות שבהן הלינו המבוטחים על כך שתביעותיהם לתגמולי ביטוח בביטוח סיעודי נדחו. הפונים הלינו שהחברה טוענת שהם לא סיעודיים, מאחר שהם מסוגלים לבצע את פעולת "שליטה על הסוגרים" כהגדרתה בפוליסת הביטוח.

במסגרת בירור הפניות, העבירה חברת הביטוח את המסמכים הרפואיים על בסיסם דחתה את התביעות. החברה טענה שהמבוטחים לא הוכיחו כי אינם "שולטים על סוגרים", וטענה כי באותם מקרים לא היה אישור של רופא מומחה לעניין אי השליטה.

לאחר שבחנו באופן פרטני כל אחת מהתביעות, לרבות את המסמכים הרפואיים והערכות התפקוד, הורינו לחברה להכיר במבוטחים כמי שאינם מסוגלים לבצע לפחות 50% מהפעולה "שליטה על סוגרים". מדובר במבוטחים מבוגרים מאוד, והיה תיעוד רפואי עקבי ושוטף של הרופאים המטפלים המעיד על אי שליטה או על מתן טיפול רפואי מתמשך (תרופות) לצורך טיפול בבעיות אלו. יתירה מכך, התיעוד הרפואי היה ממועד המוקדם להגשת התביעה.