Change text to large sizeChange text to medium sizeChange text to small size

הליך יישוב תביעת סיעוד

מדינת ישראל

משרד האוצר - אגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון

י"ב באדר א' התשע"ו
21 בפברואר 2016

שה. 2016-4476

תמצית פניית ציבור בנושא הליך יישוב תביעת סיעוד

בנה של מבוטחת פנה לאגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון בתלונה כי חברת הביטוח דחתה את תביעתה של אימו לתשלום תגמולי ביטוח בגין ביטוח סיעודי. הבן ציין בתלונתו שלמרות שבהערכת תפקוד שביצעה חברת הביטוח נקבע שהמבוטחת אינה יכולה להתלבש ולהתפשט, לקום ולשכב, ולהתרחץ, טענה החברה כי ממידע שהתקבל אצלה המבוטחת אינה סיעודית.

במסגרת בירור הפנייה, נדרשה חברת הביטוח לפרט מה היה הבסיס לדחיית התביעה. החברה הציגה בפנינו דו"ח חקירה. החברה טענה, בין היתר, כי בדו"ח ניתן לראות את המבוטחת מבצעת חלקים מפעולת ה"לקום ולשכב", וכן ניתן לראות את המבוטחת מניעה את ידיה, באופן שמלמד כי המבוטחת כן מסוגלת לבצע את פעולות הרחצה וההלבשה.

לאחר שעיינו במסמכים הרפואיים של המבוטחת, בהערכות התפקוד השונות שנמצאו בתיק התביעה, וכן בדוח החקירה, קבענו כי אין בממצאי החקירה כדי לסתור את הממצאים שנמצאו במסגרת הערכת התפקוד. לאחר שהתייעצנו עם מומחים רפואיים קבענו כי בנסיבות המקרה, אין בעובדה שהמבוטחת מסוגלת לקום ממצב של ישיבה או לשבת כדי להעיד על יכולתה לעבור ממצב שכיבה לישיבה, ועל כן לא הוכח בפנינו כי המבוטחת מסוגלת לבצע את הפעולה "לקום ולשכב" בכוחות עצמה, כהגדרתה בפוליסה. זאת, בפרט נוכח מחלת הפרקינסון בה הייתה חולה המבוטחת, המתאפיינת בשינוי מצב תפקודי מעת לעת. – נוסף על כך, קבענו כי בנסיבות המקרה, אין בהנעת ידיה באופן שתואר בדו"ח החקירה כדי להעיד על יכולתה לבצע את פעולות הרחצה וההלבשה.

נוכח קביעות אלו, הפנייה נמצאה מוצדקת, והחברה נדרשה לשלם למבוטחת תגמולי ביטוח החל ממועד ביצוע ההערכה התפקודית.