חוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות

מדינת ישראל

משרד האוצר- אגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון

כ"ג בשבט התשע"ה
12 בפברואר 2015

שה. 2015-5198

לכבוד

מנהלי חברות הביטוח

שלום רב,

הנדון: הכרעה עקרונית בעניין חוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות

בהתאם להוראות סעיף 19לה(ז)(1) לחוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות, התשנ"ח-1998 (להלן: "החוק") אם החליט מבטח ליתן למבוטח יחס שונה, כמשמעותו בחוק, או סירב מבטח לבטח אדם, ימסור לו המבטח, הודעה מנומקת בכתב עם תמצית בסיס הנתונים, אם המבטח התבסס עליהם במתן ההחלטה, וכן תמצית המידע שעליו התבסס. על אף האמור, מבטח רשאי למסור את נימוקי החלטתו ותמצית המידע והנתונים, כמפורט להלן, באמצעות רופאו של המבטח.

מבירור פניות ציבור שהתקבלו באגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון נמצא כי ישנן חברות ביטוח שבמקרים מסוימים אינן מוסרות הודעה מנומקת למבוטח בעל מוגבלות בעת שניתן לו יחס שונה או לאדם בעל מוגבלות שחברת הביטוח סירבה לבטחו, כפי שנדרש כאמור.

מתוקף סמכותי לפי סעיף 62 לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981, הריני להורות כי חברת ביטוח תמסור למבוטח עם מוגבלות שניתן לו יחס שונה, כהגדרתו בחוק, או לאדם עם מוגבלות שסירבה לקבלו לביטוח, הודעה מנומקת בכתב, אשר תציין שהחלטת חברת הביטוח נבעה מכך שלהערכתה הסיכון הביטוחי המסויים עקב המוגבלות גדול בהשוואה לסיכון הביטוחי של מי שאינם בעלי אותה מוגבלות. ההודעה כאמור, תכלול גם תמצית של אחד מהעניינים הבאים לפחות: הנתונים האקטואריים, הנתונים הסטטיסטיים, מידע רפואי או מידע אחר לגבי הגידול בסיכון הביטוחי המסויים, שהיוו בסיס להחלטת חברת הביטוח כאמור, וכן את תמצית המידע שעליו הסתמכה ביחס לאותו אדם (כגון: הפניה לשני מאמרים מקצועיים או הפניה להנחיות מבטח משנה, בדבר תנאי חיתום שעליהם התבססה החברה לעניין החלטתה).

כך לדוגמא, אם חברת ביטוח סירבה לקבל לביטוח בריאות אדם שהוא בעל נכות מוחלטת צמיתה מלאה או הסובל מאי ספיקת כליות כרונית העולה לכדי היותו 'אדם עם מוגבלות' על פי החוק - תמסור לאותו אדם הודעה מנומקת בכתב כי סירבה לקבלו לביטוח עקב מצבו כאמור, ותצרף מידע עליו התבססה החלטתה: תמצית בסיס הנתונים, אם חברת הביטוח התבססה עליהם במתן ההחלטה וכן תמצית המידע שעליהם התבססה. בנימוקה כאמור יכולה החברה להתייחס למאמר מדעי מתחום הרפואה, למידע סטטיסטי רלבנטי, לחו"ד רפואית רלבנטית או מסוימת למקרה, או להנחיות מבטח משנה כאמור לעיל, מהם ניתן להסיק כי אדם בעל נכות מוחלטת צמיתה מלאה או הסובל מאי ספיקת כליות כרונית הוא בעל סיכון גבוה יותר מאדם שאינו במצבו, או כי בשל מצבו יש סיכוי גדול יותר כי אותו אדם יידרש לכיסויים הנכללים בפוליסת בריאות מעבר לסיכוי שמבוטח אחר שאינו במצבו יידרש להם.

יובהר כי ההודעה תכלול גם את הפרטים המצוינים בסעיף 19לה(ז)(2) לחוק, ותישלח בתוך המועד שנקבע לעניין זה בסעיף 19לה(ז)(3) לחוק.

יצוין כי במועד מתן הכרעה זו החל דיון בבקשה לאישור תובענה ייצוגית בנושא חוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות במסגרת ת.צ 43232-05-12 ש.י.ד.ה ואח' נ' מגדל ואח' (להלן: "הבקשה"). הכרעה זו אינה מעניקה לחברי הקבוצה את אותו הסעד המבוקש בבקשה, משום שעוסקת בהתוויית התנהלות חברות ביטוח מול אוכלוסייה בעלת מוגבלות, כך שתינתן לה הודעה מלאה כנדרש בחוק, ומשכך, החלטתי לפרסם הכרעה זו, על אף תחילת הדיון בבקשה כאמור.

ליאורה הירשהורן, עו"ד

סגנית המפקחת על הביטוח

העתק:

דורית סלינגר, המפקחת על הביטוח

עו"ד אסי קליין, הלשכה המשפטית, משרד האוצר

שרונה פלדמן, מנהלת מחלקת ביטוח בריאות וסיעוד