כיסוי ביטוחי בעל ערך למבוטח (פיצוי בגין ניתוח)

מדינת ישראל

רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון

ט' באב התשע"ז
1 באוגוסט 2017

שה. 2017-15518

כיסוי ביטוחי בעל ערך למבוטח (פיצוי בגין ניתוח)

בפנייה שהתקבלה ברשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, הלין הפונה על כך שחברת הביטוח דחתה את תביעתו לפיצוי בגין עריכת ניתוח בבית חולים ציבורי. לטענתו, חברת הביטוח דחתה את תביעתו בהסתמך על סעיף בפוליסה המקנה פיצוי בגין ניתוח בבית חולים ציבורי רק למבוטחים אשר עוברים הליך ניתוחי בבית חולים "תל השומר", בעוד הוא עבר את הניתוחים בבית חולים "הלל יפה" בחדרה.

במהלך בירור שערכה הרשות עלה כי הפוליסה, המעניקה פיצוי בגין הליך ניתוחי שנעשה בבית החולים "תל השומר", שווקה למבוטחים בכל רחבי הארץ. זאת, מבלי שהחברה בחנה אם המבוטחים יכולים לבחור לבצע את הניתוח בבית החולים "תל השומר", בין היתר בגלל מקום מגוריהם הגאוגרפי. (ברוב המקרים, מבוטחים שגרים בקרית שמונה אינם יכולים לבחור לערוך ניתוח בבית החולים "תל השומר"). משמעות הדבר היא שלחלק גדול מהמבוטחים כלל לא הייתה האפשרות לקבל פיצוי בגין ביצוע ניתוח בבית חולים ציבורי. הרשות קבעה כי חברת הביטוח פעלה בצורה לא ראויה בכך ששווקה פוליסות ביטוח למבוטחים שלא צפוי שימצו את זכויותיהם נוכח מקום מגוריהם.

בעקבות התערבות הרשות, שילמה חברת הביטוח לפונה פיצוי בגין ההליך הניתוחי שעבר, וכן תיקנה את הפוליסה, כך שיינתן פיצוי בגין ניתוח בבית חולים ציבורי, שנערך בכל בית חולים ציבורי בישראל. כמו כן, ובעקבות התערבות הרשות, מסרה חברת הביטוח הודעה על תיקון הפוליסה לכל המבוטחים בפוליסה זו.