Change text to large sizeChange text to medium sizeChange text to small size

עריכת תכנית לביטוח בריאות פרט

מדינת ישראל

משרד האוצר - אגף שוק ההון, ביטוח וחסכון

י"א בתשרי התשע"ו
24 בספטמבר 2015

חוזר ביטוח 2015-1-19
סיווג: בריאות

עריכת תכנית לביטוח בריאות פרט

בתוקף סמכותי לפי סעיפים 2(ב) ו- 40(ו) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981 (להלן - חוק הפיקוח), ולאחר התייעצות עם הוועדה המייעצת, אני מורה כדלקמן:

  • כללי

שוק ביטוחי הבריאות הינו שוק דינמי המתאפיין בשינויים דוגמת התפתחויות של טכנולוגיות רפואיות, שינויים בקצב אינפלציה רפואית, שינויים ברמות תחלואה ושינויים בהיקף השירותים הניתנים במערכת הבריאות הציבורית או בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים. לאור זאת, מעת לעת עולה צורך בעדכון של תנאי תכניות לביטוח בריאות.

אולם, תכניות לביטוח בריאות מסוג פרט המשווקות כיום נערכות לטווח ארוך, כאשר תנאי התכנית שיהיו תקפים לאורך תקופת הביטוח נקבעים במועד כריתת החוזה, ובהתאם לכך נקבעים גם דמי הביטוח מראש. דמי ביטוח אלו, מחושבים תוך לקיחת מרווחי תמחור, כך שהם יספיקו במקרה של צורך בעדכון עתידי בהנחות המשפיעות על התמחור.

שיווק תכנית לביטוח בריאות פרט שתנאיה ודמי הביטוח בה קבועים לאורך כל תקופת הביטוח מוביל לשתי בעיות:

  • הפוליסה שהמבוטח רכש במועד ההצטרפות איננה תמיד עדכנית בחלוף השנים והכיסוי הנכלל בה עלול שלא להיות רלוונטי עקב שינויים דוגמת התפתחויות בעולם הרפואה.
  • תמחור התכניות מגלם מרווחים, הנגזרים מחוסר הוודאות בשל כך שהתכנית ארוכת טווח, ומייקרים את עלות הביטוח.

לפיכך, נקבעות בחוזר זה הוראות בדבר עריכת תכניות לביטוח בריאות פרט.

  • הגדרות

בחוזר זה -

"ביטוח בריאות" - ביטוח מפני מחלות ואשפוז כאמור בסעיף 1(א)(6) להודעת הפיקוח על עסקי ביטוח (ענפי ביטוח), התשמ"ה-1985, למעט ביטוח אובדן כושר עבודה, ביטוח סיעודי, ביטוח נסיעות לחו"ל, ביטוח שיניים, ביטוח רפואי לעובדים זרים וביטוח המיועד למתן כיסוי ביטוחי לזרים בישראל שאינו ביטוח רפואי לעובדים זרים.

"חבילה" - מספר תכניות לביטוח בריאות המשווקות ביחד, בין אם נעשו לפי תכנית בסיס ובין אם שנעשו לפי תכנית נוספת.

"כתב שירות" - כהגדרתו בסעיף 40 (ט) לחוק הפיקוח.

"עלייה או שינוי בדמי הביטוח" - למעט שינוי הנובע מהצמדה למדד שנקבע בתכנית או בשל מעבר בין קבוצות גיל או בשל סיום הנחה שניתנה לתקופה קצובה, כפי שפורטו בטבלת דמי הביטוח האחרונה שנמסרה למבוטח.

"פוליסה" - פוליסה לביטוח בריאות שנעשתה לפי תכנית בסיס ותכנית נוספת, לרבות פוליסה שנעשתה לפי חבילה.

"תכנית בסיס" - תכנית ביטוח שמבטח רשאי להנהיגה בהתאם לסעיף 40 לחוק הפיקוח כתכנית בפני עצמה (ללא תלות ברכישת תכנית אחרת).

"תכנית נוספת" - תכנית ביטוח או כתב שירות שמבטח רשאי להנהיגם בהתאם לסעיף 40 לחוק הפיקוח, רק כנלווים לתכנית בסיס.

  • תקופת ביטוח וחידוש תקופת ביטוח של פוליסה לביטוח בריאות
    • א. תקופת הביטוח בפוליסה תהיה שנתיים.
    • ב. אחת לשנתיים, בראשון לחודש יוני (להלן - מועד החידוש), יחודשו מאליהן לכלל המבוטחים, פוליסות בהן הם היו מבוטחים ערב החידוש, לתקופה של שנתיים נוספות, בין אם באותם תנאים ובין אם בתנאים שונים, ללא בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם וללא תקופת אכשרה נוספת (להלן - רצף ביטוחי).
    • ג. על אף האמור בסעיף קטן (א), לגבי מבוטח שמשך תקופת הביטוח ממועד צירופו לראשונה ועד למועד החידוש הראשון היה קצר משנתיים, תהיה תקופת הביטוח החל ממועד הצירוף לראשונה ועד למועד החידוש הקרוב של כלל המבוטחים.
    • ד. נדרש מבטח לבצע שינוי בתנאים בפוליסה במועד החידוש, והמבטח אינו ממשיך לשווק פוליסה זו למבוטחים חדשים, רשאי הוא במועד החידוש שלא לבצע את השינוי, ולחדש לכלל המבוטחים הקיימים בפוליסה את הפוליסה באותם תנאים שהיו בה ערב החידוש. יובהר כי במקרה זה לא יוכל המבטח לשווק פוליסה זו למבוטחים חדשים עד לביצוע השינוי האמור אשר יחול על כלל המבוטחים.
    • ה. על אף האמור בסעיף קטן (ב), לא תחודש מאליה פוליסה כאמור באותו סעיף קטן, במקרים הבאים:
      • בפוליסה לביטוח מפני מחלות קשות, בה נקבע גיל ביטוח מירבי - אם המבוטח הגיע לגיל הביטוח המירבי שנקבע או אם המבוטח מיצה את כל תגמולי הביטוח שהוא זכאי להם על פי הפוליסה;
      • בכתב שירות - אם נקבעו בו הוראות מפורשות לעניין אי חידוש כתב השירות על ידי המבטח;
      • פוליסה ששווקה על פי תכנית שהמפקח אישר לגביה מראש ובכתב כי פוליסות לפיה לא יחודשו מאליהן.
    • ו. על אף האמור בסעיף קטן (ב), לא תחודש מאליה פוליסה ללא קבלת הסכמתו המפורשת של המבוטח לחידוש אם חלה עלייה בדמי הביטוח החודשיים בתקופת הביטוח הבאה, של יותר מ- 10 שקלים חדשים או יותר מ- 20 אחוזים מדמי הביטוח לפי הגבוה מבניהם, ביחס לדמי הביטוח החודשיים ששילם המבוטח ערב חידוש הפוליסה. יובהר כי במקרה של חידוש פוליסה שנעשתה לפי מספר תכניות בחבילה יש לבחון גם את עליית דמי הביטוח ביחס לכל תכנית בחבילה.

לעניין זה -

"הסכמתו המפורשת של מבוטח" - לגבי ילד עד גיל 21 של מבוטח באותה תכנית או בן זוגו של מבוטח כאמור, המבטח רשאי לקבל את הסכמתו המפורשת של אותו המבוטח עבור ילדו עד גיל 21 או בן זוגו;

"עליה בדמי הביטוח" - לרבות שינוי בהיקף הכיסוי הביטוחי שנעשה כתחליף להעלאת דמי הביטוח.

  • ז. על אף האמור בסעיף קטן (ו), לא נדרשת הסכמתו המפורשת של מבוטח בטרם חידוש פוליסה מאליה כאמור בסעיף קטן (ב) -
    • אם המבטח פירט למבוטח שהצטרף לראשונה לתכנית בתקופה של 120 ימים שקדמו למועד החידוש באופן מפורש את השינויים בתנאי הביטוח ודמי הביטוח שיחולו במועד החידוש הקרוב, והמבוטח נתן את הסכמתו להם טרם ההצטרפות;
    • אם המפקח קבע מראש ובכתב כי לא נדרש לקבל את הסכמת המבוטח לגבי שינוי מסוים שערך המבטח בתכנית.
  • ח. חודשה הפוליסה שלא על פי הסכמה מפורשת של המבוטח כאמור בסעיפים קטנים (ב) ו- (ז), והודיע המבוטח למבטח, במהלך 60 הימים שלאחר מועד חידוש הפוליסה, על ביטול הפוליסה לגבי אותו מבוטח, תבוטל הפוליסה לגביו במועד חידוש הביטוח ויושבו למבוטח דמי הביטוח שנגבו בשל תקופה זו, ככל שנגבו, ובלבד שלא הוגשה תביעה למימוש זכויות לפי הפוליסה בשל מקרה ביטוח שאירע בתקופת 60 הימים כאמור.
  • הודעות למבוטח וביטול הביטוח
    • א. מבטח ישלח למבוטח, לפחות 60 ימים לפני מועד חידוש פוליסה לתקופה נוספת אך לא יותר מ- 120 ימים לפני מועד כאמור, הודעה בכתב אשר תכלול את הפרטים הבאים (להלן - הודעה ראשונה):
      • מועד חידוש הפוליסה;
      • במקרה שבו לא ישונו תנאי הביטוח ודמי הביטוח - עדכון כי הפוליסה תחודש ולא יחולו שינויים בתנאי הכיסוי הביטוחי;
      • במקרה שישונו תנאי הביטוח בתקופה הנוספת - פירוט של השינויים המהותיים הצפויים;
      • במקרה שישונו דמי הביטוח בתקופה הנוספת - טבלת דמי הביטוח של המבוטח (לרבות הנחות או תוספת לדמי הביטוח שנקבעו למבוטח) שיהיו נהוגים בעד כל תכנית בפוליסה, בתקופת הביטוח הנוספת עבור כל גיל.
    • ב. מבטח רשאי שלא לשלוח למבוטח במועד החידוש העתק של תנאי הפוליסה שחודשה, ובלבד שמסר למבוטח את המידע שנדרש לפי סעיף קטן (א) ופירט למבוטח את האפשרות לקבל העתק ממסמכי התכנית וכן את האפשרויות של המבוטח לעיין בהם תוך מתן פירוט היכן הדבר ניתן.

אין באמור כדי לגרוע מחובת המבטח לשלוח למבוטח במועד החידוש את דף פרטי ביטוח ואת טופס גילוי נאות.

  • ג. יובהר כי ההודעה הראשונה יכולה להישלח במסגרת הדיווח השנתי למבוטח ובלבד שההודעה תוצג באופן בולט ומופרד מהדיווח השנתי.
  • ד. במקרה שנדרשה הסכמתו המפורשת של מבוטח כאמור בסעיף 3(ו), תכלול ההודעה הראשונה, גם את הפרטים הבאים:
    • הודעה כי נדרש לקבל את הסכמתו של המבוטח כתנאי לחידוש הפוליסה לתקופה נוספת;
    • ציון כי קיימת חשיבות לרצף ביטוחי, וכי אי חידוש הפוליסה אצל המבטח יביא לביטול הזכות לרצף הביטוחי;
    • פרטים אודות אופן העברת הסכמת המבוטח למבטח בדבר חידוש הפוליסה.
  • ה. נדרשה הסכמתו המפורשת של מבוטח כאמור בסעיף 3(ו), והיא לא התקבלה עד ל- 45 ימים טרם מועד חידוש הפוליסה, ימסור המבטח למבוטח, לפחות 21 ימים לפני מועד החידוש, הודעה נוספת בדבר הצורך בקבלת הסכמתו המפורשת של המבוטח (להלן - הודעה שניה). ההודעה השניה תכלול פירוט כאמור בסעיף קטן (ד) וציון מועד תום תקופת הביטוח אם לא תתקבל הסכמת המבוטח.
  • ו. נדרשה הסכמתו המפורשת של מבוטח כאמור בסעיף 3(ו), ולא התקבלה הסכמה כאמור עד מועד תום תקופת הביטוח, לא תחודש הפוליסה לתקופה נוספת.
  • ז. על אף האמור בסעיף קטן (ו), עבור מבוטח שהגיש במהלך תקופת הביטוח, הנוכחית או זו שקדמה לה, תביעה למימוש זכויות לפי תנאי הפוליסה, תחודש הפוליסה לתקופה נוספת גם במקרה שבו לא התקבלה אצל המבטח כל תגובה לעניין הסכמתו לחדש את הפוליסה לתקופה נוספת אל המבטח, והוראות לגבי הודעות לפי סעיפים קטנים (ד) ו-(ה) יחולו בשינויי נוסח נדרשים.
  • ח. מבטח ימסור את ההודעה השניה באמצעים אחרים שאינם שליחה בדואר רגיל. למשל, בדואר רשום, דואר אלקטרוני בליווי מסרון ובו נרשם כי נשלחה הודעה חשובה לדואר האלקטרוני או בשיחת טלפון; ואולם אם נשלחה ההודעה השנייה בדואר רשום והמבטח לא קיבל אישור מסירת דואר יהיה חייב המבטח למסור את ההודעה השנייה באמצעי נוסף אחר; ההודעה השניה תימסר במקביל גם לסוכן הביטוח של המבוטח, ככל שישנו.
  • ט. לא חודשה הפוליסה כאמור בסעיף קטן (ו), ופנה מבוטח שלא התקבלה אצל המבטח כל תגובה לעניין הסכמתו לחדש את הפוליסה לתקופה נוספת אל המבטח בבקשה להצטרף חזרה לתכנית, וזאת תוך 60 ימים ממועד שבו היתה עתידה להתחדש הפוליסה (להלן - מועד אי החידוש), יחדש המבטח את הפוליסה לתקופה נוספת בת שנתיים, למפרע החל ממועד אי החידוש, תוך שמירה על רצף ביטוחי, והמבוטח יהיה חייב בתשלום דמי הביטוח עבור תקופה זו.
  • י. על אף האמור בסעיף קטן (ט):
    • במקרה של הודעה שניה שנעשתה באמצעות שיחת טלפון, במסגרתה נמסר למבוטח המידע הנדרש בהודעה השנייה, והמבוטח ביקש פרק זמן נוסף עד למתן תשובתו או במקרה שההודעה השניה נעשתה בדרך אחרת, שאושרה על ידי המפקח מראש ובכתב - רשאי המבטח להודיע לו כי באפשרותו להשיב עד למועד החידוש, ולאחר מועד זה המבוטח לא יהיה זכאי לחידוש הביטוח כאמור בסעיף קטן (ט).
    • מבטח רשאי לפנות אל מבוטח באמצעות שיחה טלפונית במהלך תקופה של 60 ימים החל ממועד אי החידוש, להציע לו לחדש את הפוליסה ברצף ביטוחי, תוך ציון כי קיימת חשיבות לרצף ביטוחי, וכי אי חידוש הביטוח אצל המבטח יביא לביטול הזכות לרצף ביטוחי (להלן - פנייה יזומה). ביצע המבטח פנייה יזומה ובמסגרת הפניה:
      • ביקש המבוטח כי תחודש לו הפוליסה - תחודש הפוליסה למפרע תוך שמירה על רצף ביטוחי;
      • ציין המבוטח כי הוא מבקש שלא לחדש את הפוליסה - המבטח יהיה רשאי שלא לאפשר למבוטח לחדש את הביטוח בהתאם לאמור בסעיף קטן (ט);
      • ביקש המבוטח פרק זמן נוסף להתלבטות עד למתן תשובתו - יאפשר לו המבטח להשיב תוך 7 ימים ממועד הפנייה היזומה ויציין בפני המבוטח את אפשרות זו; לא פנה המבוטח בבקשה לחדש את הפוליסה במהלך תקופה זו - המבטח יהיה רשאי שלא לאפשר למבוטח לחדש את הביטוח בהתאם לאמור בסעיף קטן (ט).
    • יא. מבטח לא יקבע אופן פניה שונה בין מבוטח למבוטח, שיש לפנות אליו לפי חוזר זה, או תדירות הפניה אליו, בהתבסס על תבחינים הקשורים בסיכון הביטוחי .
    • יב. תשובת המבוטח לפניית המבטח לפי סעיף זה, ככל שהיתה כזו, תתועד על ידי המבטח באמצעות דואר, דואר אלקטרוני, חשבון מקוון של המבוטח אצל המבטח, מסרון, שיחה מוקלטת וכיוצא בזה; לעניין סעיף זה, תרשומת פנימית לא תיחשב כתיעוד.
  • אחידות בתכנית ביטוח
    • א. החליט מבטח לערוך שינוי בתנאי התכנית או בדמי הביטוח, יחול השינוי עבור המבוטחים הקיימים בתכנית, במועד חידוש הביטוח.
    • ב. יובהר כי שינוי בדמי ביטוח כאמור בסעיף קטן (א), יעשה באופן אחיד לכלל המבוטחים הקיימים באותה תכנית, למעט הבדלים בדמי הביטוח הנובעים מהנחה שניתנה או מתבחין כמפורט להלן, ככל שהמבטח קבע כזה:
      • גיל, מין, בביטוח מחלות קשות - גם עישון, או תבחין אחר הקשור לסיכון הביטוחי שאישר המפקח;
      • תבחין הקשור לסיכון הביטוחי של מבוטח מסוים כפי שנקבע בעת הצטרפותו של המבוטח לראשונה לביטוח.
    • תנאים בתכנית

מבטח יכלול בתכנית הוראות המפרטות את זכויות המבוטח כאמור בסעיף 3.

  • הודעה למבוטחים קיימים ואפשרות מעבר לפוליסה עדכנית
    • א. מבטח ישלח לכל מי שמבוטח אצלו בפוליסה ערב מועד התחילה של חוזר זה (להלן - פוליסה קודמת) הודעה בדבר האפשרות לעבור לפוליסה לפי הוראות חוזר זה (להלן - פוליסה תואמת). ההודעה תכלול הצגת ההבדלים בין הפוליסה הקודמת לפוליסה התואמת, וכן את עיקרי הכיסוי בפוליסה התואמת; לעניין זה "הבדלים" - השוני בתקופות הביטוח בין הפוליסה הקודמת לזו התואמת והבדלים בין דמי הביטוח בפוליסה הקודמת לדמי הביטוח בפוליסה התואמת, בגיל הנוכחי של המבוטח ובגילאים מבוגרים יותר נכון למועד השליחה.
    • ב. פניה כאמור בסעיף קטן (א), תיעשה לא יאוחר מ-90 ימים החל ביום 1 בפברואר 2016.
    • ג. הודיע מבוטח כי ברצונו לעבור לפוליסה תואמת, יצרפו המבטח לפוליסה תוך שמירה על רצף ביטוחי ובכפוף לתנאים הבאים:
      • כללה הפוליסה התואמת כיסויים שלא היו למבוטח בפוליסה הקודמת, מבטח רשאי לבצע לגבי אותו מבוטח בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם עבור כיסויים אלו, תוך שמירה על רצף ביטוחי לכיסויים שהיו קיימים בפוליסה הקודמת ערב ההצטרפות לפוליסה התואמת. לעניין סעיף זה, עבור ביטוח מחלות קשות, יחשב ההפרש בין סכום הביטוח המירבי הקיים בפוליסה קודמת לבין סכום הביטוח המירבי הקיים בפוליסה תואמת של המבוטח ככיסוי שלא היה למבוטח בפוליסה קודמת.
      • כללה הפוליסה הקודמת של המבוטח חריגים שאינם כלולים בפוליסה התואמת, מבטח יהיה רשאי להחריג לגבי אותו מבוטח מקרה ביטוח שנגרם כתוצאה מהמקרים המפורטים בחריגים כאמור.
    • תחולה

הוראות חוזר זה יחולו על תכניות לביטוח בריאות פרט שישווקו לאחר מועד התחילה.

  • תחילה והוראות יישום
    • א. תחילתן של הוראות חוזר זה ביום 1 בפברואר 2016 ולאחר מועד זה לא ישווקו תכניות לביטוח בריאות שתקופת הביטוח בהן לא תואמת את הוראות חוזר זה.
    • ב. מועד החידוש הראשון לפי הוראות חוזר זה, של פוליסות בביטוח בריאות שישווקו לראשונה לאחר מועד התחילה, ביום 1 ביוני 2018.
    • ג. מבטח המעוניין לשווק תכניות ביטוח בריאות במועד התחילה יגיש למפקח על הביטוח תכנית מעודכנת לפי הוראות חוזה זה, לא יאוחר מיום 11 באוקטובר 2015.
  • ביטול תקפות

חוזר ביטוח 2015-1-7 "עריכת תכנית לביטוח בריאות פרט" - בטל.

דורית סלינגר

המפקחת על הביטוח