מצא שיניים איבד ביטוח

בחודש אוגוסט השנה, שבועיים לפני פתיחת שנת הלימודים, התכנסה בדחיפות וועדת החינוך של הכנסת.

מנכ"לית משרד החינוך, דלית שטאובר, הטילה פצצה: היא לא תפתח את שנת הלימודים, אם חברי הוועדה לא יאשרו תיכף ומיד להטיל על הורי התלמידים תוספת של 46 אחוז בפרמיות ביטוח תאונות אישיות לתלמידים. בהערכה גסה, היא דרשה להעלות את תשלום ההורים מ- 44 מיליון שקל ל- 65 מיליון שקל בשנה.

עיון בפרוטוקול הישיבה מגלה תמונה עגומה. לחברי הוועדה לא היה מושג על הביטוח עצמו. מה היקפו. מהם סייגיו. האם הוא בכלל הולם את צרכי התלמידים. בפני חברי הוועדה לא הובא כל נתון שיש בו כדי להצדיק את עליית הפרמיות. חברת הביטוח הוצגה כתאגיד נגזל, כמי שעושה טובה שהיא בכלל מוכנה לבטח את התלמידים.

התנהלות זו הרגיזה את ד"ר יצחק קדמן, מנכ"ל המועצה לשלום הילד: "אני מציע לוועדה שלא לאשר בשום פנים ואופן. איך אנחנו מרהיבים עוז לבוא עכשיו למשפחות ולהגיד להן - לקחנו מכן את קצבאות הילדים ואתן תשלמנה יותר על החינוך שאמור להיות חינוך חינם. ואני שומע פה כתב סִנְגּוּר נלהב על חברות הביטוח. לא צריך לדאוג להן. אני מפנה את תשומת לבכם לתחקיר... על התנאים שבהם מתפקדות חברות הביטוח ואיזה מענקים מקבלים המנהלים שלפי מה שנאמר כאן כל כך מסכנים ומפסידים כסף".

בשלב מסוים, יו"ר הוועדה, חבר הכנסת עמרם מצנע הבין כי מדובר בפארסה. "יש פה נציגות של הממונה על הביטוח במשרד האוצר?" שאל את מנהלת הוועדה. "ביקשתי והם אמרו שזה לא מתאים להם", ענתה מנהלת הוועדה. כך, מבלי להבין מדוע, אישרו חברי הוועדה פה אחד את העלאת הפרמיות.

האם ביטוח התלמידים הנכפה על ההורים באמת שווה את מחירו? לא. הוא מלא חורים ככברה. הלא-מכוסה בו רב על המכוסה וגם מה שמכוסה הוא דל מאוד. בין השאר, ההורים משלמים על כיסויי כפל שממילא לא יהיו ניתנים למימוש לעולם.

אחת המשתתפות בדיון מטעם משרד החינוך, ד"ר חגית מאיר, הצדיקה את הביטוח בכך שהוא "מכסה תאונות... במטרה שאם תלמיד חלילה נפגע, הוא יקבל פיצוי במהירות האפשרית ובהליך הקצר ביותר...".

האמנם? מיד נביא דוגמא מהשטח כדי לראות אם ההצדקה נכונה.

ילד בן 14 נפל ונפגע בשיניו הקדמיות. שן מספר 11 ושן מספר 21 נפלו מפיו. החל דימום מהפה. הילד אסף את שתי שיניו מהארץ ויחד עמם הובהל אל מרפאת השיניים במקום יישובו.

רופא השיניים טיפל בילד וקיבע את השיניים חזרה למקומן. לאחר מכן היה דרוש טיפול ארוך ויקר לשיקום השיניים.

בפוליסת תאונות אישיות לתלמידים יש סעיף המקנה פיצוי עבור אובדן שיניים: 940 שקל "במקרה של אובדן שן הניתנת לשיקום" ו- 1,880 שקל "במקרה של אובדן שן שאיננה ניתנת לשיקום". לעג לרש לעומת עלות השיקום הממשית שאינה מכוסה.

הוריו של מ' פנו אל חברת הביטוח כלל וביקשו את הפיצוי עבור שתי השיניים שנפלו.

כתוב בפוליסה שהפיצוי מגיע רק במקרה של אובדן שיניים, ענו מסלקי התביעות בכלל. הבן שלכם לא איבד את שיניו.

מה זאת אומרת לא איבד את שיניו, תמהו ההורים, הרי השיניים נשרו מפיו.

זה נכון, ענו מסלקי התביעות, אבל האבדה נמצאה. השיניים לא הלכו לאיבוד לעולמים. הן הוחזרו אל פיו של בנכם.

ההורים לא ויתרו. הם פנו אל בית משפט השלום בעכו. התביעה הונחה על שולחנה של השופטת ג'ני טנוס.

הטענה כי לא מדובר באובדן שיניים משום שהרופא המטפל הצליח להחזיר את השיניים למקומן, אינה מקובלת עלי, הודיעה השופטת לנציגי כלל. הפוליסה קובעת במפורש פיצוי גם על אובדן שן הניתנת לשיקום וגם על אובדן שן שאינה ניתנת לשיקום. אם נאמץ את הפרשנות שלכם הסעיף המקנה פיצוי עבור שן שניתנת לשיקום הוא ריק מתוכן.

העובדה כי הפוליסה מכירה באפשרות של אובדן שן ושיקומה, מביאה אותי למסקנה כי קיימת בהחלט אפשרות שהשן תתנתק ממקומה ואילו השיקום בא לידי ביטוי בקיבוע חוזר של השן שנפלה.

בנסיבות המקרה שבפניי, קבעה השופטת, "אין מחלוקת כי שתי שיניים נפלו ודי בכך כדי לענות על ההגדרה של אובדן שן.

לפיכך, פסקה השופטת, יש לפצות את הילד עבור שתי שיניים שנפלו בסך של 1,880 ₪ בתוספת הוצאות משפט בסך 1,500 שקל.

בשולי הדיון השופטת הביעה תרעומת על כי כלל התעקשה על כך שההורים יצטיידו בחוות דעת רפואית, דרישה שעלתה להורים בממון רב. "לסיום, לא אוכל שלא להתעכב על התנהלותה של כלל, אשר עמדה שלא לצורך על הגשת חוות דעת רפואיות, אשר התבררו כחוות דעת מיותרות. ודוק, שני המומחים, כולל המומחה מטעם כלל, לא עמדו כלל על שאלת הנכות שנותרה אצל הילד, וכל ההתייחסות שלהם הסתכמה בעלות הטיפולים הדנטליים שהיו בעבר ואשר יהיו בעתיד, עלות שממילא מוחרגת מהכיסוי הביטוחי לפי לשון הפוליסה". השופטת חייבה את כלל להשיב להורים את הוצאות חוות הדעת.

אתם מבינים את זה? בשביל לקבל 940 שקל על שן שנושרת בתאונה, הורי התלמידים צריכים להיאבק בבתי המשפט, לשפוך כסף כך סתם על חוות דעת רפואיות, כמובן גם על אגרות משפט ועל עורך דין.