שופט: ביטוח בריאות מכסה גם טיפולים אסתטיים

שירה (שם בדוי) נפלה ממעקה לא מגודר. ראשה נחבט בכוס זכוכית שהייתה על הרצפה. פניה נחבלו קשות. נותרו צלקות רבות. הצלקות הכאיבו אך יותר מכל הביכו אותה והפריעו לתפקודה היומיומי במסגרות החברתיות והמקצועיות.

שירה נזקקה לטיפולם של שני רופאים מומחים בתחום הכירורגיה הפלסטית, הפרופסורים אייל וינקלר וירון הר-שי. לבסוף פנתה לרופאי המרכז המשולב לאסתטיקה בבית החולים איכילוב בתל אביב. בעקבות הטיפולים שעברה אצלם המצב השתפר.

שירה הייתה מבוטחת בביטוח בריאות בחברת הביטוח הראל. היא פנתה להראל וביקשה לקבל החזר של עלות ההתייעצויות והטיפולים הרפואיים בסך של כעשרים וחמישה אלף שקלים. מסלקי התביעות בהראל דחו את תביעתה. הם שלפו את הפוליסה והפנו את שירה לחריג באותיות הקטנות הקובע כי אין כיסוי ל"ניתוח הקשור באופן ישיר או עקיף במטרות יופי ו/או אסתטיקה".

שירה לא ויתרה ופנתה לבית המשפט לתביעות קטנות בבאר שבע. היא הגישה לשופט עידו רוזין צילומים שתיעדו את הצלקות מקרות התאונה לאורך הטיפולים שקיבלה. השופט הזדעזע. הצילומים "קשים לצפייה", ציין השופט, "לא צריכה להיות מחלוקת שמדובר בצלקות גדולות, מכערות ומשמעותיות ויש להניח אף מכאיבות".

השופט עבר לדון בטענת נציגי הראל כי הטיפולים שביצעו הרופאים בשירה היו בגדר החריג של ניתוח למטרות יופי או אסתטיקה. השופט גילה כי באותיות הקטנות של הפוליסה כתוב במפורש שהחריג אינו חל על ניתוח "שיש בו צורך רפואי".

השופט התרשם מעדותה של שירה וממראה עיניו כי היה צורך רפואי בשיפור מצבן של הצלקות לא רק מסיבה פיזית אלא גם מסיבה נפשית. "אין חולק שכתוצאה מהתאונה שירה התביישה לצאת מהבית והטיפול שקיבלה בהעלמת הצלקות והקטנתן טיפל בעקיפין גם בבעיה הרפואית הנפשית החמורה אליו נקלעה בעקבות התאונה".

השופט הוסיף וקבע הלכה שחשוב כי מסלקי התביעות בכל חברות הביטוח ישננו אותה ויפעלו לאורה בבואם לקבוע את גורל המבוטחים בביטוחי בריאות: חריג הניתוח האסתטי חל אך ורק על טיפולים קוסמטיים הנעשים ביוזמת המבוטח ולא בעקבות תאונה או מחלה הנכפים על המבוטח. "חיזוק לפרשנות זו ניתן לקבל מהפוליסה עצמה הנותנת מספר דוגמאות לטיפולים אסתטיים שמכוסים בפוליסה ואשר נכפו על המבוטח. לדוגמא טיפול אסתטי של שיקום שד לאחר כריתת שד או הקטנת שד עקב בעיות גב כרוניות. גם בענייננו, הטיפולים אותם נאלצה שירה לעבור לא בוצעו ביוזמתה אלא בעקבות התאונה".

בשולי הדברים השופט מתייחס לצלקת מוסרית שנחשפה בפניו. כזכור בעקבות הפציעה שירה פנתה לפרופסור ירון הר שי וטופלה על ידו באופן פרטי. שירה לא ידעה כי לפרופסור הר שי יש עיסוק נוסף: מומחה המועסק על ידי הראל במתן חוות דעת נגד מבוטחיה. שירה לא האמינה כי ביום מן הימים אותו פרופסור הר שי שטיפל בה אישית ישמש את הראל כחרב להשכיר נגדה.

והנה כמה עצוב, העובדה שהפרופסור המכובד טיפל בשירה באופן פרטי לא הפריעה לו לכתוב מכתב שהוגש על ידי הראל לשופט. במכתב תמך המומחה המכובד בעמדת הראל כי יש לשלול משירה את תגמולי הביטוח. לדעתו הצלקות שנגרמו לה בעקבות הפציעה, אותן צלקות שהוא טיפל בהן כרופא, "אינן עומדות בהתוויה לטיפול מבחינה רפואית, אלא אך ורק לצורך שיפור המראה האסתטי".

למזלה של שירה השופט עידו רזין היה בדעה אחרת וקבע כי אין כל בסיס לקביעתו של פרופסור הר שי.

בסופו של יום הראל חויבה לשלם לשירה את מלוא עלות הטיפולים שעברה.

יצוין כי אין זו הפעם הראשונה שהראל חויבה לשלם עבור ניתוחים אסתטיים וחבל שהיא דוחה שוב ושוב מבוטחים שנזקקו לניתוחים כאלה גם מסיבות רפואיות. כך למשל השופטת רחל ערקובי מתל אביב חייבה את הראל לשלם עבור ניתוח הרמת עפעפיים. "ייתכן שלמבוטח היו גם סיבות קוסמטיות, אולם במידה וקיימות סיבות רפואיות המצדיקות ניתוח הרמת עפעפיים, כפי המקרה שבפניי, הרי ניתוח כזה מכוסה הפוליסה ועל הראל לשלמו", קבעה השופטת ערקובי.

מבוטח אחר של הראל סבל מכאבי ראש, סחרחורות ועייפות רבה עקב פגם בראייה. הרופא המליץ על ניתוח לייזר בעיניים. הראל סירבה לשלם את עלות הניתוח בטענה שמדובר בניתוח אסתטי. המבוטח פנה לבית המשפט לתביעות קטנות בפתח תקווה ושם בהמלצת השופט אביב שרון שילמה את מלוא עלות הניתוח.