טריק רופאי הביטוח: המבוטחת סיעודית אבל מתפקדת כמו פנתר

פ' בת השבעים ושמונה איבדה את בעלה. מצבה הבריאותי שהיה גם קודם לכן קשה מנשוא התדרדר קשות. המוסד לביטוח לאומי הכיר בה כחולה סיעודית והיא קיבלה היתר להעסיק עובד זר סיעודי.

פ' רכשה לפני שנים רבות ביטוח סיעודי בחברת הביטוח כלל. זו האחרונה הפעילה על הקשישה טריק התחמקות מתשלום בו מרבות חברות הביטוח לנקוט כלפי חולים סיעודיים.

כלל שלחה אל פ' רופא עם תואר מרשים: "ד"ר איגור קובשינוב מומחה ברפואה פיזיקלית ושיקום". את הרופא ציידה בטופס "בדיקת רופא תפקודית". הטופס מורכב משני חלקים. הראשון הוא החלק בו הרופא נדרש לתאר את מצב בריאותו ומגבלותיו של המבוטח. השני הוא פרק המסקנות. הרופא אמור לסמן בו אילו פעולות מתוך שש פעולות יומיומיות (קימה ושכיבה, ניידות, הלבשה, רחצה, אכילה, ושליטה בהפרשות) החולה לא מסוגל לבצע. סימון של שלוש פעולות או סימון שהמבוטח תשוש נפש ולכן מסוכן לעצמו או לאחרים מקנה למבוטח את הזכות לתגמולי ביטוח סיעודיים.

היכן טריק ההתחמקות? בחלקו הראשון של הטופס רופאי הביטוח נוהגים לרשום את מצבו הבריאותי האמתי של החולה הסיעודי. כך הרופאים יוצאים ידי חובת רישום האמת. אולם בפרק המסקנות הרופאים רושמים, תוך התעלמות מוחלטת מהרשום בחלק הקודם, כי המבוטח מסוגל לבצע כמו פנתר את כל פעולות היומיום. כך חברת הביטוח באה על סיפוקה: היא מקבלת גושפנקא מבעל תואר רופא מומחה לא לשלם. גם הרופא לא יוצא ניזוק שהרי על מסקנות, הזויות ככל שיהיו, לא ניתן לעמוד לדין פלילי.

נחזור כעת אל ד"ר איגור קובשינוב. הוא בא לביתה של פ' ורשם בטופס את כל מגבלותיה. למרות שכל בר דעת היה מסיק ממגבלות אלה כי פ' היא סיעודית רופא הביטוח המכובד כתב בסיכום שהיא כשירה לבצע את כל פעולות היומיום. מסלק התביעות של כלל התמוגג מהסיכום ושיגר אל פ' מכתב דחייה: "מעיון בממצאי ההערכה התפקודית שנערכה לך נמצא כי לא קיים קושי בביצוע פעולה כלשהי".

פ' לא ויתרה והגישה לבית משפט השלום בהרצליה תביעה נגד כלל. תביעתה הוגשה בהליך של סדר דין מקוצר. בהליך זה אין לחברת הביטוח זכות אוטומטית להתגונן. עליה להגיש בקשת רשות להתגונן ולהראות שיש לה הגנה המחזיקה מים. בקשת הרשות להתגונן של כלל הונחה על שולחנו של הרשם הבכיר צחי אלמוג.

שופטים רבים נותנים רשות להתגונן כדבר שבשגרה. יש כאלה המחטיפים למבוטחים הוצאות נכבדות על שהם מחציפים פנים ומגישים תביעה בסדר דין מקוצר כדי לזכות ב"יתרון דיוני". הסיבה לכך פשוטה. כאשר שופט נותן רשות להתגונן אי אפשר לערער עליו. לעומת זאת, כאשר השופט מסרב לתת רשות להתגונן אפשר לערער עליו. לכן הוא צריך לטרוח ולכתוב החלטה עם נימוקים כבדי משקל שיעמדו גם בערעור.

הרשם צחי אלמוג לא נרתע מהאפשרות שכלל תערער. הוא הפשיל שרוולים ובדק ביסודיות את סיכויי ההגנה של כלל. השופט מצא שהגנתה התבססה כל כולה על פרק המסקנות בטופס בדיקת הרופא מטעמה. הרשם הבהיר כי תפקיד השופט הוא לא לקבל את מסקנות הרופא מטעם חברת הביטוח כתורה מסיני אלא עליו לבדוק "אם יש הלימה וסבירות" בין המגבלות המתוארות בחלק הראשון של טופס הבדיקה לבין המסקנות. "בחינה זו היא לב ליבו של שיקול דעתו של בית המשפט", קבע הרשם.

הרשם הבכיר עבר אם כן על הטופס שמילא ד"ר איגור קובשינוב וגילה כי בקטגוריה של ניידות הרופא רשם שפ' "זקוקה להשגחה בירידה במדרגות. מוגבלת למרחק הליכה. מתהלכת בעזרת מקלות רק בתוך הבית. מחוץ לבית ניידות בכיסא גלגלים וזקוקה לעזרה בהסעתו". למרות כל אלה הרופא רשם בפרק המסקנות כי לפ' אין כל בעיית ניידות. "מסקנת המומחה לעניין הניידות אינה עולה בקנה אחד עם ממצאי בדיקתו", קבע הרשם.

שיטת התנהלות זו גילה הרשם גם בקטגוריה של היכולת להתלבש. מצד אחד הרופא קבע כי פ' זקוקה לעזרת המטפל בלבישת פלג הגוף התחתון. מצד שני בפרק המסקנות רשם שהיא מסוגלת להתלבש ללא כל עזרה. מדובר בחוסר הלימה "בוטה וחסר היגיון", התקומם הרשם.

גם בקטגורית הרחצה הרופא רשם כי פ' זקוקה לסיוע ברחצת פלג גופה התחתון, לנוכחות צמודה של מטפל במתקן הרחצה ולעזרה בכניסה וביציאה ממתקן הרחצה. והנה הפלא ופלא, בפרק הסיכום הוא הגיע למסקנה ש"אינה סבירה בעליל", כלשון הרשם אלמוג, כי יש לפ' יכולת עצמאית ברחצה.

לכאורה יש בשלוש הפעולות שהרשם בדק עד כה כדי לזכות אותה בתגמולי ביטוח סיעודיים. אולם הרשם אלמוג המשיך לבדוק גם את הקטגוריה של השליטה על הסוגרים. נביא את דבריו כלשונם: "אם הרופא מצא כי היא מחותלת בשעות הלילה הכיצד ניתן לציין כי היא שולטת על הסוגרים?!. לטעמי, שימוש בחיתולים, אף אם הוא רק בשעות הלילה ייחשב כשימוש קבוע ואיני רואה מקום להפריד בין שעות היום והלילה".

הרשם צחי אלמוג פסק אם כן כי "קיים חוסר הלימה בולט בין הממצאים שתיאר הרופא בטופס הבדיקה לבין המסקנות המתבקשות מאותם ממצאים".

בסופו של דיון הרשם צחי אלמוג דחה את בקשתה של כלל לקבל רשות להתגונן וכפועל יוצא מזה מבלי להטריד את מערכת המשפט ואת פ' בהליך ארוך ומייגע, כלל חייבת כעת לשלם לפ' את תגמולי הביטוח הסיעודיים המגיעים לה.

ואנו בפתח השנה האזרחית החדשה, קיבלנו אור בקצה המנהרה. ראוי היה לעניות דעתי שנשיאת בית המשפט העליון תקריא את פסק הדין בכנס שופטים ותבקש מכולם להיות אלמוגים כשהם דנים בגורלו של קשיש סיעודי בערוב ימיו.