הראל למבוטחים: הלך עליכם כי גיליתם את הביטוח באיחור

תושבי ישראל מפרישים לתאגידי הביטוח למעלה מעשרים אחוז משכרם החודשי. הפרשות אלה משלשלות לכיסם של תאגידי הביטוח שבעים וחמישה מיליארד שקל בשנה. בתמורה המבוטחים מקבלים פוליסות עתירות מלל חמקמק שאיש לא מבין באמת מה הן מכסות.

ותאגידי הביטוח? הם מתעשרים מחוסר ההבנה. גם אם המבוטח יגלה באיחור כי הביטוח יכול היה לסייע לו, תאגידי הביטוח יעשו הכל כדי לא לשלם. הנה דוגמה להתנהלות מקוממת זו:

לפני שבע שנים חידש תאגיד הביטוח הראל את פוליסת ביטוח הבריאות הקבוצתית של חברי הסתדרות המורים ובני משפחותיהם. הפוליסה החדשה מכילה מאה עשרים ואחד עמודים. רובה של הפוליסה סייגים, הגבלות וחריגים עד שקשה להבחין מה כן מכוסה.

מזל ויגאל שלו-פרידמן, כמו שאר חברי הסתדרות המורים ובני משפחותיהם, שילמו כמו שעון שוויצרי מידי חודש בחודשו את מלוא הפרמיות עבור הפוליסה החדשה. אולם כשנזקקו לטיפולי שיניים הם שילמו מכיסם לרופא שלהם, ד"ר מיכאל סולמן, מבלי לבקש מהראל כל החזר. הם חשבו בטעות כי כמו הפוליסה הקודמת, גם הפוליסה החדשה לא מכסה טיפולי שיניים.

חלפו כחמש שנים ולבני הזוג נודע כי בפוליסה החדשה דווקא יש כיסוי לטיפולי שיניים. אנשי ביטוח הם אנשים של כבוד, אמרו בני הזוג בינם לבינם, הם וודאי לא ינצלו את העובדה שלא ידענו כי הפוליסה החדשה מכסה טיפולי שיניים.

אולם כאשר בני הזוג פנו להראל התברר להם כי היא לא נרתעת מלנצל את טעותם. למה לא קראתם את הפוליסה, נזפו מסלקי תביעות הראל בבני הזוג, למה לא עיינתם בדוחות השנתיים.

מה זה משנה, ניסו בני הזוג לדבר על ליבם, עכשיו אנחנו יודעים.

עכשיו זה מאוחר מידי, ענו מסלקי התביעות, איחרתם את הרכבת. חלפו שלוש שנים ותביעתכם התיישנה.

מסלקי התביעות אפילו לא נרתעו להוסיף טענה שהייתה מקוממת כל בר דעת: הפרתם את דרישת הפוליסה לבקש מראש אישור ללכת לרופא השיניים שאליו הלכתם. אבל ד"ר סולמן, השיבו בני הזוג, ממילא מופיע ברשימת "רופאי ההסכם" שלכם. זה נכון, הודו מסלקי התביעות, אבל הפוליסה דורשת שתבקשו אישור מראש גם כדי ללכת לרופא הסכם.

בני הזוג שלו-פרידמן פנו לבית המשפט לתביעות קטנות בירושלים.

בפני הרשם הבכיר אופיר יחזקאל העידו בני הזוג כי הכיסוי החדש לטיפולי שיניים אמנם נזכר בדיווחים השנתיים של הראל, אך זאת במובלע, כך שלא הבחינו בו. הכיסוי גם נזכר בפרסומי הסתדרות המורים, אך הם לא עיינו בפרסומים אלה.

למרות הסברים אלה נציג הראל התעקש כי תביעת החזר טיפולי השיניים של בני הזוג התיישנה.

הרשם יחזקאל הפשיל שרוולים וקרא את הפוליסה בעיון. באחד ממאות הסעיפים גילה כי כתוב שעל כל "שינוי בתנאי הכיסוי הביטוחי במועד חידוש ביטוח הבריאות הקבוצתי ימסור המבטח לכל יחיד בקבוצת המבוטחים, 30 ימים לפני מועד תחילת השינוי, הודעה בכתב הכוללת פירוט של אותו שינוי".

הנה כי כן, קבע הרשם, על פי תנאי הפוליסה שלה עצמה היה על הראל למסור לכל אחד מחברי הסתדרות המורים הודעה הכוללת את הוספת הכיסוי הביטוחי לטיפולי שיניים. "משלא פעלה בהתאם להוראות הפוליסה ולא יידעה את המבוטחים כנדרש לגבי קיומו של כיסוי ביטוחי לטיפולי שיניים אין הראל יכולה להלין על המבוטחים מדוע לא הבחינו בקיומו של אותו כיסוי ביטוחי באמצעות פרסומים אחרים ואין היא יכולה להישמע בטענת התיישנות, או בטענה להעדר אישור מוקדם של טיפולי השיניים שבוצעו".

הרשם הדגיש כי עדות המבוטחים שלא היו מודעים לקיומו של הכיסוי לטיפולי שיניים הייתה אמינה בעיניו. מעבר לכך, רופא השיניים שאצלו בוצעו הטיפולים הוא "רופא הסכם, כך שאם היו המבוטחים מודעים לקיומו של כיסוי ביטוחי, יש להניח כי אכן היו בוחרים לעשות בו שימוש ולהיות מטופלים אצל אותו רופא, תוך חיסכון של אלפי שקלים".

בסופו של דיון, הרשם הבכיר אופיר יחזקאל חייב את הראל לפצות את בני הזוג עבור עלות טיפולי השניים בתוספת הוצאות משפט בסך של שבע מאות וחמישים שקל.