האם ביטוח הבריאות יעזור לנו בעת צרה?

כשהייתה צ' בת שישים סיפר לה בעלה כי נפגש עם סוכן ביטוח אשר שיבח והילל את פוליסת ביטוח הבריאות של חברת הראל.

אנחנו לא נעשים צעירים יותר, אמר הבעל לאשתו. הכולסטרול עלה, לחץ הדם לא מה שהיה וסל ביטוח הבריאות הממלכתי התכווץ. אם נזדקק חס וחלילה לתרופה מחוץ לסל הבריאות או לניתוח מורכב, אין לנו על מי לסמוך אלא על חברות הביטוח. תמורת שנים עשר אלף שקל בשנה הראל מוכנה להבטיח את עתידנו. בקיצור, הבעל התעקש ורכש לו ולאשתו ביטוחי בריאות בהראל.

חלפו שנים. סוכן ביטוח נוסף הציע לצ' ביטוח בריאות נוסף באותה חברת ביטוח הראל, הפעם במסגרת פוליסה קבוצתית בארגון אליו משתייכת צ'.

למה לנו שני ביטוחי בריאות, הקשתה צ'.

הבריאות מעל לכל, התעקש הבעל ותמיד טובים השניים מן האחד.

חלפו שנים. עד כה ברוך השם צ' לא נזקקה לביטוחי הבריאות שרכשה. כיום היא בת שבעים וחמש. כמו למעלה מחמישים אחוז מתושבי המדינה גם היא סובלת מכולסטרול גבוה. שנים רבות נטלה סטטינים. אולם הסטטינים החלו לגרום לה לכאבי שרירים, לבחילות ולכאבי ראש בלתי נסבלים. רופאי קופת החולים לאומית לא מצאו תחליף הולם והפנו אותה למרפאת מומחים באחד מבתי החולים. המומחים בחנו אותה מכף רגל ועד ראש. לאחר הרבה ניסוי וטעייה מצאו תרופה מתאימה ללא תופעות לוואי. שם התרופה: רפאטה (REPATHA). אולם אליה וקוץ בה. התרופה לא נמצאת בסל הבריאות. קופת החולים לא מספקת אותה והעלות החודשית היא שלושת אלפים וחמש מאות שקל.

את רואה, אמר הבעל לאשתו, טוב שעשינו ביטוחי בריאות בהראל. אמנם שילמנו שנים רבות אבל עכשיו יש לנו משענת כלכלית ולא רק אחת. שתיים.

בקיצור, הבעל פנה להראל וביקש להפעיל את שתי הפוליסות שרכש אצלה עבור אשתו.

מסלק התביעות בהראל שלף פוליסה והצביע על סעיף בנספח התרופות שלה: "מקרה הביטוח הינו מצבו הרפואי של המבוטח הנזקק על פי הוראת רופא לטיפול תרופתי".

האם אשתך סבלה מכולסטרול גבוה ולקחה תרופה להורדת הכולסטרול בטרם נכנסה לביטוח, שאל מסלק התביעות.

כן, ענה הבעל ביושר.

אם כך, הסביר מסלק התביעות "מקרה הביטוח אירע טרם ההצטרפות לביטוח ולכן אינו מכוסה".

הבעל נדהם ופנה למשרדנו. קראנו את נספח התרופות שממנו ציטט מסלק התביעות את הגדרת מקרה הביטוח ולפתע הבחנו כי בתחתית נספח התרופות כתוב "מהדורה 02/2016".

כמה זמן אתם מבוטחים בפוליסה שאלנו את הבעל.

חמש עשרה שנה, השיב.

חיפוש באתר האינטרנט של הראל העלה את נספח התרופות מהשנה הרלבנטית. או אז גילינו כי מקרה הביטוח מוגדר שם עם טוויסט בסופו שמשנה לגמרי את משמעותו: "מקרה הביטוח הינו מצבו הרפואי של המבוטח הנזקק על פי הוראת רופא ליטול תרופה שאינה כלולה בסל הבריאות".

פנינו לחברת הראל. מכתב הדחיה שלכם מצטט מנספח תרופות לא רלבנטי לשנה בה המבוטחת הצטרפה לביטוח, כתבנו להם. בפוליסה שמכרתם למבוטחת לפני חמש עשרה שנה כתובה הגדרה שונה לגמרי. בפוליסה הנכונה מקרה הביטוח אינו "מצב רפואי המצריך תרופה" אלא "מצב רפואי המצריך תרופה שאינה בסל הבריאות". לכן רק בנקודת הזמן בה המבוטח נזקק לתרופה שאינה כלולה בסל הבריאות מתהווה מקרה ביטוח. במקרה זה המבוטחת טופלה עד לאחרונה באמצעות תרופה שהייתה בסל הבריאות וסייעה למצבה הרפואי. רק כעת חמש עשרה שנה לאחר תחילת הביטוח, מצבה הרפואי מצריך לפי קביעת הרופא המטפל נטילת תרופה שאינה בסל הבריאות. רק כעת במצב בו המבוטחת נוטלת תרופה שאינה בסל הבריאות מתקיים "מקרה ביטוח". לכן אין כל בסיס לטענה כי מקרה הביטוח אירע טרם ההצטרפות לביטוח.

ייאמר לזכותה של הראל כי ימים ספורים לאחר קבלת מכתבנו היא הכירה בזכותה של צ' לקבל את התרופה.

איזה לקח אפשר ללמוד ממקרה זה?

ראשית, חברות הביטוח הן אלופות ה"עובדות אלטרנטיביות". לכן אסור להאמין לרשום במכתבי הדחייה שלהן. חשוב להטיל ספק ולבדוק בדקדקנות כל עובדה הרשומה שם.

שנית, חשוב לדעת כי על פי חוק חייבות חברות הביטוח לפרסם באתר האינטרנט שלהן את כל נוסחי הפוליסות לדורותיהן. לעיתים הפוליסות עוברות שינוי לכן יש לבדוק היטב את הפוליסה הרלבנטית ליום רכישת הפוליסה.

שלישית, חברות הביטוח רשאיות למכור רק פוליסות שאושרו בידי המפקח על הביטוח. פוליסה שלא אושרה אין לה תוקף. במקרה הצורך אפשר לפנות למפקח והוא חייב לבדוק אם הפוליסה אושרה על ידו.

ולבסוף עולה שאלה מטרידה. אם השינוי בנספח התרופות של הראל אושר על ידי המפקח על הביטוח, איך ייתכן שפונקציונר האמור להגן עלינו נתן אישור שכזה. ואם לא אישר מדוע הוא לא בודק אם הפוליסות הנמכרות הן אלה שאושרו על ידו.

כך או כך הדברים מדאיגים במיוחד כשמדובר בפוליסות בריאות שאנו משלמים עבורן במיטב כספנו לעיתים במשך כל חיינו וכשבא הרגע לממשן מסתבר שהן מלאות חורים ככברה.