Change text to large sizeChange text to medium sizeChange text to small size

ניתוח הרמת עפעפיים מכוסה בביטוח בריאות

סמדר שיף-כרמי היא לקוחה ותיקה ונאמנה של חברת הביטוח מנורה. למעלה מעשרים שנה היא משלמת מידי חודש בחודשו ממיטב כספה עבור ביטוח בריאות. האם נאמנותה תשתלם לה ביום שבו תזדקק לביטוח?

לפני כשלוש שנים החלה סמדר לסבול ממגבלות בשדות הראיה, מעייפות רבה בעיניים ומקושי בקריאה. היא פנתה לרופא מומחה. זה קבע כי היא סובלת מחולשת שרירי העפעפיים (PTOSIS) והמליץ על ניתוח לתיקון הליקוי.

סמדר ביקשה לממש את ביטוח הבריאות ולקבל החזר של הוצאות הניתוח בסך של עשרים וחמישה אלף שקלים. מסלקי התביעות במנורה דחו את תביעתה בטענה שהניתוח היה קוסמטי ולא נעשה במסגרת "אינדיקציה רפואית". זאת בניגוד לקביעת הרופא המומחה כי הניתוח דרוש לתיקון ליקוי רפואי.

סמדר חזרה לרופא המנתח. זה האחרון הבהיר במכתב כי "הניתוח אינו קוסמטי אלא נועד לתיקון הפרעות בשדה הראייה והקלה על עייפות". מסלקי התביעות התעלמו שוב והתחפרו בעמדתם. הם נפנפו את סמדר מבלי לטרוח להביא חוות דעת נגדית.

בלית ברירה הגישה סמדר תביעה לבית המשפט לתביעות קטנות בתל אביב.

השופטת נאוה ברוורמן עיינה בפוליסת הביטוח ומצאה את ההגדרה לניתוח: "ניתוח: כל פעולה פולשנית חודרנית כולל באמצעות לייזר אשר מטרתה ריפוי מחלה או פגיעה או תיקון פגם או עיוות".

על רקע הגדרה זו של מנורה עצמה, לאור אישור הרופא המנתח ולאחר ששמעה את "עדותה הסדורה מעוררת האמון" של סמדר, השופטת לא התקשתה להגיע למסקנה כי הניתוח שעברה סמדר "היה ניתוח מטעמים רפואיים".

אילו היינו חיים במדינה מתוקנת הדיון היה צריך להסתיים בפסק דין לטובת סמדר על מלוא סכום הניתוח עם הוצאות עונשיות. פסק דין אחד כזה ועוד שניים שלושה ושיטת מצליח בביטוח הייתה נעלמת מחיינו.

אבל למרות שטענת הדחייה היחידה של מנורה הייתה שהניתוח היה אסתטי ולמרות שעל פי פסיקת בית המשפט העליון אסור היה למנורה להעלות טענות נוספות במשפט, השופטת אישרה לנציג מנורה להוסיף טענה. לדבריו אין לשלם לסמדר יותר משבעת אלפים שקל משום שזה הסכום אותו נוהגת לשלם מנורה לרופאיה עבור ניתוח מסוג הניתוח שעברה סמדר. נציג מנורה לא הביא כל ראיה לטענתו. אבל, כמו שאומרים במקומותינו, הצליח לו.

השופטת ברוורמן הודתה כי "מלבד אמירה זו לא הציג נציג מנורה אסמכתא של ממש באשר לסכום הקבוע למנתחי הסכם. רוצה לומר – מנורה לא הוכיחה את טענתה". כך ממש בלשונה.

והנה למרות כל אלה השופטת נאוה ברוורמן עשתה לסמדר תספורת ואישרה למנורה לקזז לה 25% מעלות הניתוח.

האם מנורה תמשיך לדחות תביעות מבוטחים בשיטת מצליח? בוודאי.