הפוליסה נכלולית והעליון מסתפק באזהרות לציבור

רופא שיניים כשל בשיקום הפה והלסת של מטופלת. בית המשפט פסק לזכותה פיצויים בסך של רבע מיליון שקל.

חברת הביטוח אליהו ביטחה את אחריותו המקצועית של הרופא בתקופת הטיפול שכשל. אף על פי כן אליהו סירבה לשלם את הפיצויים למטופלת והודיעה לרופא כי עליו לשאת בהם לבדו.

אליהו התבססה על סעיף נכלולי אותו רשמה בפוליסה של הרופא. הסעיף קובע כי אליהו תשלם רק לאותם מטופלים שיגישו את תביעותיהם עד תום התקופה בה הפוליסה בתוקף. בדרך כלל שנה אחת. במקרה הזה המטופלת הגישה את תביעתה לאחר שאותה שנה חלפה.

מדוע הסעיף נכלולי? כי המטופלת אינה צד לחוזה הביטוח. היא צד שלישי. המועד שבו צד שלישי מגיש תביעה אינו בשליטתו של המבוטח ולעיתים גם לא בשליטתו של הצד השלישי. במקרים רבים הנזק הסופי מתגלה כעבור שנים. גם הכנת תביעה, במיוחד בתחומי האחריות, לא תמיד מסתיימת עד תום שנת הביטוח.

איך בכל זאת חברות הביטוח מרשות לעצמן להכניס תנאי שכזה בפוליסה? כדי להבין זאת נעשה אתנחתא קצרה.

ביטוחי האחריות בשוק הביטוח הישראלי מתחלקים על בסיס ארכאי מתקופת המנדט לשני סוגים:

הראשון, ביטוח על בסיס מועד האירוע (occurrence basis) ‏מכסה את המבוטח על כל פעולותיו בתוך תקופת הביטוח. ביטוח זה פשוט, ברור, הוגן למבוטחים וגם חברות הביטוח מתפרנסות ממנו יפה מאוד. הוא נותן כיסוי לכל אירוע ביטוחי שמתרחש בתוך תקופת הביטוח גם אם הצד השלישי מגיש את תביעתו לאחר תום תקופת הביטוח. הוא ממריץ את חברות הביטוח לתת שירות טוב ולא להפקיע מחירים, כי מבוטח לא מרוצה יכול להחליף חברת ביטוח מבלי לחשוש שיצא קירח מכאן ומכאן.

הסוג השני, ביטוח על בסיס מועד הגשת התביעה (claims basis)‏ מכסה את המבוטח רק מפני תביעות שהצד השלישי מגיש נגדו בתוך תקופת הביטוח. ביטוח זה הוא מעולה לחברות הביטוח אך רע מאוד למבוטחים. הוא יוצר עוול ומכשלות. הוא מקצר את תקופת ההתיישנות עד לאפס כאשר הרשלנות ארעה לקראת תום תקופת הביטוח. הוא הופך את המבוטח לשבוי של חברת הביטוח ומאפשר לה לדרוש כל מחיר ולתת שירות גרוע. והחמור מכל, בעת צרה רבים מהמבוטחים מגלים כי קנו ביטוח מרוקן תוכן. כך למשל, המבוטח ימצא עצמו חשוף, ללא ביטוח, לתביעות שתוגשנה לאחר פרישתו מהמקצוע, הגם שהן נוגעות לפועלו בתוך תקופת הביטוח.

כל השופטים הבחינו בעוול שיוצרים הביטוחים על בסיס מועד הגשת התביעה. אולם לא כולם הפנימו את שינויי החקיקה שחלו בארץ מאז תקופת המנדט, שינויי חקיקה ההופכים ביטוחים אלה לבלתי חוקיים. למרבה הצער רק אחדים מהשופטים, כמו השופטת עדנה ארבל (שכיהנה בעליון) עשו מעשה ופסלו אותם כמנוגדים לעקרון תקנת הציבור שנקבע בחוק החוזים משנת 1973 וכסותרים את האיסור על קיצור תקופת ההתיישנות בחוק חוזה הביטוח משנת 1981. האחרים הסתפקו ב"ביקורת נוקבת" אך לא העזו לצאת נגד חברות הביטוח ולאסור את מכירתם.

נחזור אל הרופא. הוא הקפיד מאז ומתמיד לרכוש ברציפות פוליסות אחריות מקצועית ולשלם אותן במועד כמו שעון שוויצרי.

בתחילה היה מבוטח בחברת הראל בפוליסה על בסיס מועד האירוע. לאחר מכן סוכן ביטוח של אליהו שידל אותו לעבור אליה תוך הבטחה כי "הביטוח של אליהו הוא ככל ביטוח אחר" מבלי לדעת שבעצם אליהו מכרה לו פוליסה על בסיס מועד הגשת התביעה. לבסוף רכש ביטוח באמצעות ארגון שמכר לו ביטוח אנגלי על בסיס אירוע.

התוצאה הייתה נפילה בין הכיסאות: אליהו לא כיסתה אותו כי המטופלת הגישה תביעה בתקופת הביטוח האנגלי וזה האחרון לא כיסה אותו כי מעשה הרשלנות היה בתקופת אליהו.

והשופטים בשלום ובמחוזי? במקום להתמודד עם תאגידי הביטוח החזקים העדיפו להפיל את האשמה על... הסוכן ועל המבוטח.

השופטים קבעו שהסוכן אשם בשבעים אחוז למצב שנוצר כי "במעבר בין הראל לאליהו הוא לא העמיד את הרופא על הנפקות המשמעותית של מעבר בין פוליסות המבוססות על מועד האירוע לבין פוליסות המבוססות על מועד הגשת התביעה. כפועל יוצא מכך, על אף שהרופא ביטח את עצמו במהלך השנים ברציפות אצל מבטחות שונות, הוא מצא את עצמו בסופו של יום ללא כיסוי ביטוחי".

ואילו הרופא לדעתם אשם בשלושים אחוז כי "לא בדק את ההבדל בין המוצר שהיה לו לבין המוצר שאליו עבר".

למה החלוקה של 70:30? ככה. לפי שיטת האצבע.

הרופא הגיש בקשת רשות ערעור לבית המשפט העליון. הבקשה הובאה אל שולחנו של השופט יצחק עמית. השופט עמית הודה בעוול שגורמות פוליסות על בסיס תביעה לציבור הרחב אך גם הוא לא אזר אומץ לאסור על חברות הביטוח למכור פוליסות חמקניות אלה בכלים המשפטיים שהמחוקק העמיד לרשותו.

השופט עמית הסתפק ברישום "הערה" לפרוטוקול במטרה "להעלות את המודעות לנושא של משטרי האחריות השונים בפוליסות אחריות מקצועית ואת הזהירות המיוחדת הנדרשת במשולש מבוטח–סוכן הביטוח–חברת הביטוח בשמירה על רצף ביטוחי".

בהערתו תיאר השופט עמית חלק מהבעיות הקשות שיוצרים הביטוחים על בסיס יום הגשת התביעה ולימד את הציבור איך להיזהר מהן.

הבעיה הראשונה שגילה השופט עמית היא זו: "סוגיית המשטרים הביטוחיים השונים בפוליסות לאחריות מקצועית היא נושא מורכב שאינו נהיר לאדם מן היישוב, שהוא בבחינת מי שאינו יודע לשאול. מדובר בנושא המצוי במומחיות המבטחות וסוכני הביטוח".

זה בוודאי נכון. אבל במקום לפתור את הבעיה השופט מציע פתרון המנציח את הבעיה: "על המבטחות וסוכני הביטוח הנטל לסבר את אוזני לקוחותיהם בדבר השוני שבין משטר ביטוחי אחד למשנהו".

ומה עם מבוטח ש״סיברו את אוזנו״ עד בלי די ועדיין לא הבין? האם למרות ששילם פרמיות כל השנים ראוי לשלול ממנו כיסוי ביטוחי רק כי הוא לא חכם דיו או מוטרד מהעיסוק בתחומו כרופא למשל ולא פנוי להבין ״נושא מורכב״ שלא בתחום מקצועיותו?

הבעיה השנייה שהשופט עמית זיהה היא זו: "בפוליסת ביטוח אחריות על בסיס תביעה הכיסוי הביטוחי מותנה בכך שהתביעה הוגשה כאשר הפוליסה בתוקף, וזאת על אף שלמבוטח אין שליטה על המועד בו יחליט הניזוק להגיש כנגדו תביעה. כך, לדוגמה, עורך דין עשוי ליתן שירות ללקוחו, אך להיתבע כעבור שש שנים בגין רשלנות מקצועית בגין אותו שירות".

הפתרון של השופט: "להמשיך את הביטוח המקצועי גם לאחר הפרישה מהמקצוע". במילים אחרות, השופט נותן לחברות הביטוח פרס על בעיה שהן יצרו: עוד רווחים. הוא מטיל על המבוטחים להמשיך ולשלם להן פרמיות מכספי חסכונותיהם גם לאחר שסגרו את עסקם וכאשר כבר אין באפשרותם לנכות את תשלום הפרמיות כהוצאה. למעשה על פי הפתרון של השופט המבוטחים צריכים להמשיך ולשלם פרמיות גם אחרי מותם כי אחרת יורשיהם ייאלצו להתמודד עם תביעות אחריות שתוגשנה נגדם כיורשי עזבונם.

בעיה שלישית שהשופט הבחין בה: "על אף ששילם את הפרמיה כסדרה המבוטח בפני שוקת שבורה. תוצאה קשה זו מנוגדת ‏למטרה ‏הבסיסית ‏של ‏הביטוח שעניינה ‏הקניית שקט ‏נפשי".

לכך יש לשופט פתרון: על המבטחת ועל הסוכן להזהיר את המבוטח כי מעבר בין חברות יכניס אותו "למסלול אשר קיים קושי להיחלץ ממנו כפי שאכן עולה מהמקרה של הרופא". שוב פרס לחברות הביטוח. המבוטחים יהפכו שבויים שלהן.

ומה יעשה המבוטח אם סוכן הביטוח כפי שהעיד הסוכן במקרה של הרופא "לא הכיר את פוליסת האחריות המקצועית הקודמת של הרופא ולכן מן הסתם לא הסביר לרופא את ההבדלים בין סוגי הביטוחים ולא הזהיר אותו מפני הסיכון הכרוך במעבר שכזה״?

במקרה כזה, הסביר השופט מדובר ברשלנות. רוצה לומר: תעמוד לנו המבוטחים הזכות להוציא את חסכונותינו לעת זקנה על אגרות משפט, עורכי דין, שכר למומחים שיסבירו לשופטים את מורכבות הנושא. במקום ליהנות משארית חיינו בנחת נוכל להזדקן בין כותלי בית המשפט ולהיווכח איך השופטים מטילים את האחריות על סוכני הביטוח וגם עלינו על כך שלא השכלנו יחד להיחלץ מהמוקשים שמכניסות חברות הביטוח בפוליסות שהן מוכרות לנו.

הכול רק לא למנוע מחברות הביטוח למכור לנו פוליסות בעיתיות ומכשילות.

בסופו של יום השופט עמית יוצא בקריאה נרגשת למבוטחים:

"בקיצור – מבוטחים, היזהרו בביטוח האחריות שלכם ושמרו על רצף ביטוחי".

על זאת נאמר על ידי החכם באדם: "נְשִׂיאִים וְרוּחַ וְגֶשֶׁם אָיִן".

ואליהו? הוא ימשיך לצחוק עלינו ועל שופטינו כל הדרך אל הבנק.