המפקחת סלינגר נגד החולים הסיעודיים

שלמה דוידי לקה באירוע מוחי נרחב. הוא אושפז בבית החולים תל השומר למשך שבעים ואחד יום, מרביתם במחלקת השיקום. משם הועבר למרכז הגריאטרי גלעד וכעבור מאה וארבעים יום הלך לבית עולמו.

דוידי המנוח היה חבר קופת חולים הכללית. כמו מיליוני חברי קופה אחרים שילם במשך עשרות שנים פרמיות לחברת דקלה עבור ביטוח סיעודי קבוצתי.

אולם כשאלמנתו, יוכבד, פנתה לדקלה וביקשה את תגמולי הביטוח הסיעודיים, דקלה הסכימה לשלם לו רק עבור חמישים יום מתוך מאתיים ואחד עשר הימים בהם היה במצב סיעודי.

איך זה ייתכן, תמהה האלמנה. אתם כופרים בכך שבעלי היה במצב סיעודי משך כל התקופה מאז אושפז בבית החולים ועד למותו?

לא, השיבו נציגי דקלה, אנחנו מודים כי היה סיעודי על פני כל התקופה. אולם על פי סייג בהגדרת המונח סיעודי בפוליסה, בשבעים ואחד הימים בהם המנוח שהה באשפוז ובשיקום בתל השומר הוא אינו נחשב כסיעודי למרות שהוא היה סיעודי. על פי סעיף אחר בפוליסה יש תקופת המתנה של תשעים יום בהם המבוטח לא מקבל דבר למרות שהוא סיעודי. מהון להון אנו מגיעים למאה שישים ואחד יום שבהם המבוטח הסיעודי לא זכאי לכל תשלום ולנו נותר לשלם רק חמישים ימי סיעוד.

האם התנהלות דקלה במקרה זה חוקית? לא. אמנם דקלה שתלה בפוליסה הקבוצתית של חברי הכללית סייג לפיו "אין כיסוי סיעודי כל עוד המבוטח מאושפז בבית חולים כללי או שיקומי". אך סייג זה הוגנב לפוליסה בחטא. הוא מנוגד לחוזרי המפקח על הביטוח. ואכן הוא אינו מופיע למשל בפוליסה הקבוצתית של חברי מכבי בחברת הביטוח כלל.

יתירה מזו, דקלה גם לא טרחה לרשום את סייג האשפוז בטופס הגילוי הנאות אותו חייבת דקלה לצרף לכל פוליסה סיעודית לפי חוזר המפקח "גילוי נאות למבוטח בעת ההצטרפות לפוליסות לביטוח בריאות".

נחזור לאלמנת המנוח. יוכבד דוידי לא השלימה עם תשובת דקלה. היא פנתה לבית המשפט המחוזי בתל אביב וביקשה להפוך את תביעתה לתובענה ייצוגית.

הבקשה הונחה על שולחנה של השופטת צילה צפת. השופטת ביקשה את תגובת המפקחת על הביטוח הקודמת, דורית סלינגר. הקורא התמים בוודאי יאמר כי אין ספק שהמפקחת תתייצב לצד האלמנה. הרי גם למפקחת אמור להיות עניין שבית המשפט יאכוף את החוזרים שהיא מוציאה. אולם למרבה הצער המפקחת התייצבה דווקא נגד האלמנה תוך העלמת עין מכך שחברת הביטוח הפרה את החוזרים שלה עצמה.

אני לא רואה בסייג האשפוז שינוי או צמצום של הגדרת מקרה הביטוח המופיעה בחוזרים שהוצאתי הודיעה המפקחת סלינגר נחרצות לשופטת צפת.

עמדתך "הינה יותר מתמוהה ולא ברור כלל על מה היא מבוססת עת לא ניתן לחלוק על העובדה כי הסייג מצמצם את זכויות המבוטח", השיבה השופטת. סייג האשפוז הוא למעשה תקופת המתנה נוספת שעל המבוטח לקחת בחשבון. בעניינה של דוידי, מדובר בתקופה ארוכה למדי בת שבעים ואחד יום המתווספת לתשעים ימי ההמתנה שבגינם לא זכו בני משפחתו של המבוטח ז"ל בתגמולים כלשהם. האם ניתן לומר שמדובר בהוראה שאינה מהותית, הקשתה השופטת.

המפקחת סלינגר לא ויתרה. היא נתנה גיבוי לדקלה גם בנוגע להשמטת סייג האשפוז מטופס הגילוי הנאות: "טופס הגילוי הנאות נוסח בהתאם לדרישות המפקח...". וכאן הוסיפה המפקחת טענה יצירתית: "קיים חשש כי ככל שיפורטו יותר פרטים במסמך הגילוי הנאות, הוא יאבד מערכו, ולא יאפשר למבוטח שאמור לעיין בו להבין את עיקרי הכיסוי הביטוחי ותנאי הפוליסה. ממילא, אין בגילוי הנאות כדי להחליף או לגרוע מתנאי הפוליסה".

השופטת צפת דחתה מכל וכל את עמדת המפקחת כלשונה: "הגדרת מקרה ביטוח מהווה את לב ליבה של הפוליסה ועל כן הואיל וסויגה, מחובתה של דקלה היה לציין זאת בטופס גילוי נאות. מדובר בסייג מובהק בהגדרת מקרה ביטוח המצמצם את זכויות המבוטח, מהווה סייג לחבות המבטח וחובה להביא זאת לידיעת המבוטח בטופס גילוי נאות".

מועד תחילת קבלת תגמולי הביטוח, הוסיפה השופטת, הוא פרט מהותי ברכישת ביטוח בריאות, כל שכן ביטוח סיעודי. המפקחת עצמה בחוזר שלה מציינת את חשיבות התמיכה הכלכלית שהביטוח הסיעודי מעניק למבוטח או לבני משפחתו. קל וחומר, קיימת חשיבות למועד תחילת קבלת תגמולי הביטוח אצל המבוטח או בני משפחתו. זאת, כדי שהמבוטח ומשפחתו ידעו מראש אימתי יתקבלו התגמולים ויוכלו לכלכל את צעדיהם בתבונה וגם יוכלו לערוך השוואה לתנאי פוליסה לביטוח סיעודי של חברות אחרות.

גם נציגי דקלה לא ויתרו. לטענתם "קבלת בקשת האישור לא תהיה הוגנת כלפי יתר מבוטחי דקלה שאינם חלק מחברי הקבוצה שעה שהתשלום לחברי הקבוצה יבוצע מתוך הכספי הנגבים מכלל מבוטחי התוכנית". השופטת שפשפה את עיניה למקרא הטענה והשיבה לקונית: "מוטב היה להימנע מטענה מופרכת זו".

בסופו של דיון השופטת אישרה את תביעתה של דוידי כתביעה ייצוגית וחייבה את דקלה בתשלום הוצאות המשפט ושכר טרחת עו"ד בסך של 30,000 שקל.

אמצעי התקשורת נהגו לקשור למפקחת סלינגר כתרים כמפקחת שהטיבה יותר מכל המפקחים הקודמים להטיל את יראתה על חברות הביטוח בפועלה לטובת המבוטחים. אם זו המפקחת הנחשבת לטובה ביותר, אין ספק שאנו בבעיה חמורה ביותר.