שקטה על השמרים ולא טיפלה כיאות בתביעת המבוטח

כמו כל תלמידי ישראל, גם התלמיד ניצן מוקמאל בוטח בביטוח תאונות אישיות לתלמידים.

בהיותו כבן 13 נפגע ניצן בעינו הימנית במהלך משחק כדורסל.

הפגיעה היתה קשה. ניצן התעוור בעינו הימנית.

ניצן פנה למבטחת, חברת הביטוח כלל. הוא מילא את טופס התביעה של כלל וצירף אליו את המסמכים הנדרשים. לבקשתה של כלל שלח ניצן גם יפוי כח וכתב ויתור על סודיות רפואית.

ניצן המתין והמתין אך אין קול ואין קשב. תגובה עניינית מחברת הביטוח כלל לא התקבלה, למרות פניות חוזרות ונשנות מצידו של ניצן. כלל לא זימנה את ניצן לבדיקה רפואית ולא מינתה רופא לקביעת נכותו בהתאם לפוליסה.

כעבור ארבע שנים מאז הגיש את תביעתו לכלל איבד ניצן את אורך רוחו והגיש את תביעתו לבית משפט השלום בחיפה.

וראה זה פלא. את מה שלא הצליחה כלל לעשות במשך ארבע שנים עלה בידיה לעשות בתוך שבועיים בלבד מהגשת התביעה לבית המשפט. כלל מינתה סוף סוף רופא מטעמה לבדיקת נכותו של ניצן.

לרופא מטעם כלל לקח פחות מחודש כדי לבדוק את ניצן ולקבוע את נכותו בשיעור 30% בשל העיוורון בעין ימין.

כלל ניאותה לשלם את תגמולי הביטוח בהתאם לאחוזי הנכות שקבע הרופא מטעמה אך סירבה לצרף להם ריבית עבור השנים שחלפו מאז הגיש לה ניצן את טופס התביעה ועד להגשת התביעה לבית המשפט.

בפי כלל היתה טענה מקורית לסירובה לשלם ריבית בגין התקופה שחלפה ממועד הגשת טופס התביעה לכלל ועד להגשת התביעה לבית המשפט. ניצן, טענה כלל, זנח את תביעתו. "לא יעלה על הדעת", הוסיפה כלל שניצן ישב ב"שב ואל תעשה" ולא יברר את מצב התביעה.

טוב היה, קובעת השופטת חנה לפין הראל, אילו לא היתה נטענת טענת כלל לפיה זנח ניצן את תביעתו.

כלל, היא זו אשר שקטה על השמרים מסברת השופטת את אוזניה של כלל. לפי הפוליסה, כל שנדרש מהמבוטח הוא להגיש לכלל את טופס התביעה. הפוליסה מעניקה לכלל את הזכות להפנות את המבוטח לרופא מטעמה. בתום הבירור הרפואי ומשנקבעה הנכות, ממשיכה השופטת לקרוא מהפוליסה של כלל, היה על כלל לשלם לניצן את סכום הפיצוי כמתחייב מהפוליסה.

כלל לא נתנה הסבר, ממשיכה השופטת, מדוע לאחר שהגיעה אליה פנייתו של ניצן לא שילמה לו את תגמולי הביטוח ומדוע לא הפנתה אותו לרופא מטעמה אשר יקבע את נכותו.

כלל אפוא, קובעת השופטת, היא זו אשר פעלה שלא כדין, ולא טיפלה כיאות בתביעתו של ניצן, ועליה לשלם ריבית כחוק גם בגין התקופה שעד להגשת התביעה לבית המשפט.

בנוסף לריבית החוקית הרגילה, ונוכח התנהלותה שלא כדין בטיפול בתביעה, מוצאת השופטת כי על כלל לשלם ריבית מיוחדת בשיעור 12% נוספים לשנה, בשל אי תשלום תגמולי הביטוח במועד בחוסר תום לב.

כלל חוייבה איפוא בתשלום ריבית וריבית מיוחדת על תגמולי הביטוח שהסתכמו בלמעלה מ- 80,000 ש"ח בתוספת הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד.