הארצי: יש לפרש את ביטוח נפגעי התאונות בהרחבה

א' ביצעה בשיעור יוגה את תנוחת העיט. לפתע שמעה "קליק" והרגישה כאבים. הרופאים אבחנו פריקה של פיקת הברך ושבב סחוסי מנותק.

ב' שיחק בכדורגל. במהלך המשחק התעקמה כף רגלו השמאלית. הרופאים אבחנו שבר במסרק כף הרגל.

ג' נפגע בברכו כאשר שיחק קט רגל עם חבריו. בדיקת MRI גילתה קרע במיניסקוס.

ד' התעוררה משנתה באיחור. מרוב בהלה התרוממה ממצב שכיבה בתנועה חדה. לפתע חשה בעקצוץ וכאב חד בגב. כאבי הגב לא אפשרו לה לקום מהמיטה ונמשכו לאחר מכן.

ארבעת הנפגעים פנו למוסד לביטוח לאומי וביקשו לקבל דמי תאונה עבור הימים בהם הושבתו מעבודה. המוסד דחה את תביעתם בטענה שפגיעתם לא נגרמה על ידי "גורם חיצוני".

כדי להבין את הרקע המשפטי לתביעת ארבעת הנפגעים נעשה אתנחתא קצרה.

המוסד לביטוח לאומי מעניק לתושבי ישראל מגיל שמונה עשרה ועד גיל פרישה כיסוי ביטוחי הקרוי "ביטוח נפגעי תאונות". הביטוח תקף בכל שעות היממה וימות השבוע, בעבודה ומחוץ לעבודה, בארץ ומחוצה לה.

אבל אל תמהרו להתרגש מנדיבותו של המוסד. מדובר בכיסוי ביטוחי לתשעים יום עם סכום מוגבל. וגם ממנו מנוכים תשלומים שהנפגע זכאי להם ממקורות אחרים, כמו דמי מחלה מהמעסיק, פיצויים לנפגעי תאונות דרכים ופנסיית נכות. החוק מתנה את הזכאות בשני תנאים מצטברים: בדיקת רופא תוך שבעים ושתיים שעות ממועד התאונה והגשת תביעה למוסד בתוך תשעים יום ממועד התאונה.

וכאן אנו מגיעים לתנאי הנוסף שהחוק דורש ושבגללו נדחו ארבעת הנפגעים שלנו. החוק מגדיר את המונח תאונה כ"אירוע פתאומי שבו גורם חיצוני מביא לחבלה פיסית".

על בסיס הגדרה זו דחה המוסד את תביעותיהם של ארבעת הנפגעים שלנו. טענתו הייתה שלא "גורם חיצוני" גרם לחבלות שלהם אלא תנועות סיבוביות שביצעו שלושת המבוטחים הראשונים וקימה מהמיטה שביצעה המבוטחת הרביעית.

ארבעת הנפגעים לא ויתרו. הם פנו למערכת בתי הדין לעבודה המוסמכת לדון בתביעות נגד המוסד לביטוח לאומי ועניינם טיפס עד לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים.

פסק הדין הראשון ניתן לפני מספר חודשים בעניינה של א' שנפגעה במהלך תרגיל היוגה.

השופטת סיגל דוידוב-מוטולה הגיעה למסקנה כי יש לפרש את המונח תאונה בהרחבה ולא באופן טכני או בהקפדה על כל מילה ומילה. לכן רק התפתחות באופן טבעי של מחלה פנימית בגופו של אדם לא תיחשב תאונה. לעומת זאת כל תקלה פתאומית, בלתי צפויה ובלתי מתוכננת אשר לפי היגיון החיים הובילה לטראומה פיזית כן תהווה תאונה.

לאור פרשנותה, הכירה השופטת בא' כזכאית לדמי תאונה: "א' לא החלה לחוש כאבים בברכה סתם כך תוך כדי הליכה או פעילות שגרתית, אלא כי אירע לה אירוע תאונתי תוך כדי ביצוע תרגיל בשיעור היוגה... אין מדובר רק בתרגיל של "איזון" והעברת המשקל לרגל אחת אלא בביצוע תנועה סיבובית עם הברך שאכן גרמה בפועל לנזק מיידי. מדובר באירוע פתאומי ובלתי מתוכנן ששיבש את חייה למספר חודשים וכלול לטעמנו בגדר המקרים עליהם נועד ביטוח נפגעי התאונות להגן".

בימים אלה נתן סגן הנשיאה, השופט אילן איטח, פסק דין מאוחד בעניינם של שלושת הנפגעים האחרונים שלנו. השופט איטח יישם על המקרים שלהם את הכללים והפרשנות שנקבעו בפסק דינה של השופטת דוידוב-מוטולה באופן הבא:

בעניינו של ב' השופט איטח קבע כי "אין עסקינן במחלה, אלא בחבלה שהיא תוצאה של תנועה לא טובה של כף הרגל שאלמלא נעשתה כלפי משטח (מגרש הכדורגל) שהוא הגורם החיצוני לא היתה מובילה לשבר במסרק כף הרגל".

גם בעניינו של ג' השופט קבע כי מדובר בתאונה. "אין עסקינן במחלה או בגורם פנימי, אלא באירוע שניתן להבחין בו במציאות האובייקטיבית ונגרם כתוצאה מתנועה לא טובה שהנזק שגרמה התאפשר רק בשל כך שבוצעה תוך כדי ריצה במשחק קט רגל ותוך כדי "נעיצת" הרגל במגרש לצורך ביצוע התנועה הסיבובית".

לעומת זאת המקרה שארע לד' לא הוכר על ידי השופט כתאונה. "קימה חדה כשלעצמה מבלי שהשלכותיה הן פועל יוצא של גורם חיצוני אינה עונה על הגדרת התאונה. במקרה שכזה, לא נדע אם כאב הגב אינו תוצאה של גורם פנימי תחלואתי "הנובע מליקוי פנימי שהיה בגופו של האדם ואך לא להתפתחות טבעית שלו". דומה הדבר למקרה שנדון בפרשת אבוטבול שנדון בעבר בבית הדין לעבודה בו מבוטחת חשה בכאב בברך ושמעה "קליק" בעת שהניפה את רגלה כדי לעלות על המדרכה. גם שם קבע בית הדין לעבודה כי אין מדובר בתאונה.