ביהמ"ש: "התנהלות כלל חושפת את ערוותה"

לפני חמש שנים, בגיל שמונים ושש, נפגע משה קאזאז כהולך רגל בתאונת דרכים. הפגיעה הייתה קשה והאשפוזים היו ממושכים. הם החלו בבית החולים איכילוב, נמשכו בבית החולים רעות ולאחר מכן במחלקה הסיעודית של בית החולים אחוזת ראשונים.

כלל, חברת ביטוח החובה של הרכב שפגע בו, לא פיצתה עד היום את קאזאז על נזקיו. קאזאז נאלץ להגיש נגדה תביעה בבית משפט השלום בהרצליה. לפני ארבע שנים מינה בית המשפט מומחים בתחום האורתופדיה והנוירולוגיה. לפני שלוש שנים המומחים קבעו כי קאזאז נותר עם נכות משוקללת של 60.5 אחוזי נכות לצמיתות. כיום התיק "ממתין להוכחות" כרשום באתר בתי המשפט.

כלל היא גם המבטחת של גמלאי אגד בפוליסת ביטוח תאונות אישיות קבוצתית. קאזאז הוא גם גמלאי אגד. הפוליסה מקנה לו 300 שקל עבור כל אחוז נכות לצמיתות ועוד 350 שקל עבור כל שבוע אשפוז.

לאחר שמומחי בית המשפט קבעו את אחוזי הנכות כל מה שנותר לכלל לעשות הוא להכפיל 300 שקל ב-60.5 אחוזי הנכות (יוצא 18,150 שקל). אחר כך להכפיל 350 שקל ב-20 שבועות האשפוז באחוזת ראשונים (יוצא 7,000 שקל). בסוף לחבר בין שני הסכומים. זה יוצא בסך הכול 25,150 שקל.

אולם למעט סכום זניח על האשפוז באיכילוב וברעות, כלל לא שילמה לו דבר.

קאזאז נאלץ לפנות גם בעניין זה לעזרת מערכת המשפט. תביעתו הונחה על שולחנו של השופט ישי קורן מבית משפט השלום בתל אביב.

למרבה הצער קאזאז הלך לעולמו לפני קצת יותר משנה. הוא כבר לא יזכה להיטיב את איכות חייו בעזרת הפיצויים ותגמולי הביטוח שייפסקו לזכותו.

בימים אלה נתן השופט ישי קורן את פסק הדין בנוגע לפוליסת גמלאי אגד. מתוך פסק הדין מתגלית שיטת מצליח במלוא הדרה. בישורת האחרונה, רגע לפני מתן פסק הדין, כדי לא לחטוף הוצאות וריבית עונשית, כלל ניאותה לשלם את תגמולי הביטוח. פסק הדין מתמקד לפיכך בניסיון של נציגי כלל להכשיר את שרץ התנהלותה כדי לחמוק מסנקציות פעוטות ערך.

הפוליסה מושא התביעה היא פוליסה לגמלאים, מדגיש השופט קורן בפסק דינו. מדובר בציבור מבוטחים מבוגר שאינו עובד. בקרות מקרה הביטוח תלוי הנפגע במיוחד בכספי הביטוח וזקוק להם. בנסיבות אלה מצופה מחברת ביטוח הוגנת לשלם את תגמולי הביטוח בתוך זמן סביר. אולם כלל נמנעה מתשלום ללא סיבה וללא הצדקה בניסיון להתיש ולייאש את המבוטח ואת יורשיו.

את אי תשלום הסכום המגיע עבור אחוזי הנכות הצדיקו נציגי כלל בכך שבמהלך השנים הם סברו שבכוונתם לחקור את המומחים. והנה "מיד כשהוברר לנו שאין בכוונתנו לטעון כנגד חוות דעת אלה פעלנו לשלם את תגמולי הביטוח".

כיצד ניתן להתייחס ברצינות לטענה זו, השיב השופט. לו ביקשתם לברר את חבותכם בתום לב הייתם דואגים להעביר את חוות דעת המומחים תחת שבט הביקורת של מומחים מטעמכם מיד עם קבלתן לפני שלוש שנים. מדובר בהפרה ברורה ובוטה של פוליסת הביטוח ושל חוק חוזה הביטוח.

גם הסבר נציגי כלל לגבי סירובם לשלם את ימי האשפוז בבית החולים אחוזת ראשונים קומם את השופט קורן. את סירובם הם תירצו בכך ש"רק לאחרונה המציא המבוטח אישור על כך ש"אחוזת ראשונים" מחזיק ברישוי של בית חולים ממשרד הבריאות".

טענה זו, השיב השופט, "חושפת את ערוותה של כלל כמי שאינה בוחלת בכל טענה שתפטור אותה מתשלום בשיטת "מצליח" הידועה לשמצה. ראוי להזכיר לכלל מושכלות יסוד. החובה לבירור החבות מוטלת בראש ובראשונה על המבטחת. המשאבים העומדים לרשות חברת הביטוח כדי לברר אם "אחוזת ראשונים" מוגדרת כבית חולים גדולים מאלה שעומדים לרשות המבוטח. את הבירור באשר לסיווגו של מוסד "אחוזת ראשונים" היה על כלל לבצע בסמוך לאחר קבלת דרישת התשלום בגינו. לא זו אף זו, המסמכים שהמציא ב"כ המבוטח ומהם למדה כלל על הגדרת "אחוזת ראשונים" כבית חולים, הוצאו מאתר משרד הבריאות במרשתת. את הטרחה המועטה הכרוכה בחיפוש במרשתת יכולה הייתה כלל לטרוח בעצמה, בסמוך לאחר דרישת התשלום, לו ביקשה לברר את חבותה במועד ובתום לב".

לסיכום, פסק השופט, את תשלום תגמולי הביטוח גם בגין הנכות הצמיתה וגם בגין האשפוז כלל עיכבה שלא כדין ושלא בתום לב. "טענות סרק מן הסוג שמעלה כלל בתיק זה, הן בדיוק הטענות שביקש המחוקק למנוע בהשיתו על המבטח ריבית מיוחדת במקרה של איחור בלתי מוצדק בתשלום תגמולי הביטוח".

בסעיף 28א לחוק חוזה הביטוח, הוסיף השופט, מסר המחוקק לשיקול דעת בית המשפט את שיעור הסנקציה שתושת על מבטח שעיכב תשלום תגמולי ביטוח שלא כדין ושלא בתום לב. במקרה של ביטוחים אישיים, דוגמת הביטוח הנדון בתביעה זו, הסנקציה היא ריבית מיוחדת בשיעור שלא יעלה על פי עשרים מן הריבית החוקית.

השופט חישב ומצא שהריבית החוקית על הפיגור בתשלום במקרה זה היא 1,599 שקל. לכן הריבית המיוחדת המרבית היא 31,980 שקל.

עם זאת, פסק השופט קורן מבלי לנמק מדוע, "החלטתי שלא למצות את הדין עם כלל ואני מעמיד את סכום הפיצוי על 25,000 שקל בלבד", סיכם השופט קורן.

על כך אמרו חז"ל "כל המרחם על האכזרים סופו מתאכזר על הרחמנים". אבל אסור לטעות. צריך לשבח את השופט קורן על שהעז להטיל על כלל סנקציה, עלובה ככל שתהיה. אצל שופטים רבים אחרים הייתה כלל יוצאת בלא כלום.