הראל: יש לך נקודת חן? אין לך ביטוח
פסק הדין המלא
אורנה ברקת עברה ניתוח להסרת נגע ממאיר מלחמית עין ימין, נגע שהתפתח מנקודת חן שאובחנה אצלה לפני חמש עשרה שנה.
רוב ההוצאות הרפואיות בגין הניתוח שבוצע בבית החולים הדסה שולמו מיד ללא טריקים וללא שטיקים על ידי קופת החולים מכבי במסגרת שרותי הבריאות הנוספים (השב"ן). נותרו רק הוצאות של 15,633 שקל מעבר למכוסה בידי מכבי.
הוצאות נוספות אלה היו אמורות להיות מכוסות על ידי ביטוח הבריאות שרכשה ברקת לפני שנים רבות בחברת הביטוח הראל. אותה חברה שמתהדרת בסלוגן "אולי יש לך ביטוח בריאות אבל אין לך הראל".
אולם ברגע האמת ברקת גילתה כי לא רכשה מהראל ביטוח אלא כרטיס כניסה לבית המשפט.
בקיצור, הראל דחתה את תביעתה של ברקת בטענה שהיא העלימה ממנה בכוונת מרמה את נקודת החן בלחמית העין. ברקת נאלצה לפנות לבית המשפט לתביעות קטנות בהרצליה.
ברקת הגישה לרשם הבכיר צחי אלמוג, מכתב מפרופ' יעקב פאר, מומחה לאונקולוגיה במערך רפואת העיניים בבית החולים הדסה שם טופלה. המומחה כתב כי אכן המלנומה בעין התפתחה מנקודת חן בלחמית אולם נקודות בלחמית הן דבר שכיח בדומה לנקודות חן בעור. למאות אלפי אנשים בישראל יש נקודות חן בלחמית אך רק בשלושה ארבעה מקרים הן הופכות לממאירות. המומחה הוסיף שכפי שלא מחריגים נקודות חן בעור הקיימות כמעט אצל כל אדם, כך אין להחריג מביטוחי בריאות נקודות חן בעיניים שהן שכיחות ביותר.
הרשם אלמוג בחן ביסודיות את תיקה הרפואי של ברקת ולמד ממנו כי במשך חמש עשרה שנה אף רופא לא מצא כי יש להפנות אותה לטיפול כלשהו על אף שנקודת החן נצפתה והייתה ידועה. לא זו אף זו: בבדיקת עיניים שנערכה במועד הסמוך ביותר לפני שמולא שאלון ההצטרפות של המבוטחת לביטוח ציין הרופא המטפל כי מצב נקודת החן הוא ללא שינוי.
במילים אחרות, מדגיש הרשם, הן מבחינה סובייקטיבית והן מבחינה רפואית אובייקטיבית במועד ההצטרפות לביטוח, הסיכוי לכך שאותה נקודת חן תפתח ממאירות היה קטן ביותר.
גם הראל, מוסיף הרשם, לא הביאה כל ראיה אחרת לסתור מסקנות אלו.
בסופו של דיון, הרשם הבכיר צחי אלמוג קבע כי מתוך המסמכים הרפואיים עולה כי תוחלת הנזק במקרה של נקודת חן בלחמית היא נמוכה עד אפסית ודחה מכל וכל את טענת הראל כי תשובותיה של ברקת בהצעת הביטוח לא היו מלאות וכנות וניתנו בכוונת מרמה.
הרשם חייב את הראל לשלם לברקת את מלוא סכום התביעה בצירוף הפרשי הצמדה וריבית, אגרת משפט והוצאות משפט בסך 1,500 שקל.