Change text to large sizeChange text to medium sizeChange text to small size

הוראות לניסוח תוכניות ביטוח

מדינת ישראל
משרד האוצר - אגף שוק ההון, ביטוח וחסכון

ה' באלול התשע"ה
20 באוגוסט 2015

חוזר ביטוח 2015-1-16
סיווג: נושאים כלליים

הוראות לניסוח תוכניות ביטוח


בתוקף סמכותי לפי סעיף 40(ו) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981 (להלן: "חוק הפיקוח על הביטוח"), אני מורה כדלקמן:
1 . כללי
תכנית ביטוח היא לרוב חוזה אחיד שתנאיו, כולם או מקצתם, נקבעו מראש בידי מבטח כדי שישמשו תנאים לחוזים רבים בינו לבין מבוטחים בלתי מסוימים במספרם או בזהותם. למבוטח אין במרבית המקרים אפשרות מעשית לשפר את תנאי התכנית. לפיכך, על מבטח לנסח תכניות ביטוח באופן שלא יכללו תנאים מקפחים. בנוסף, הואיל ותכנית ביטוח היא לרוב חוזה מורכב, ובדרך כלל לצורך הבנתו נדרש ידע רב, על מבטח מוטלת אחריות לנסח תכניות ביטוח בצורה פשוטה וברורה ככל שניתן.
במסמך "עמדת ממונה - עקרונות לניסוח תכניות ביטוח" (שה. 2015-15101) (להלן: "העמדה") מפורטים עקרונות שמטרתם להנחות את המבטח בעת ניסוח תכנית ביטוח, כך שלא תכלול תנאים מקפחים ותהיה פשוטה וברורה. בהמשך לכך מפורטים בחוזר זה רשימה של הוראות שיש לכלול אותם בתכנית ביטוח והוראות שאין לכלול אותם בתכנית ביטוח.
בחוזר זה "תכנית" או "תכנית ביטוח" - כהגדרת תכנית ביטוח בסעיף 40(ט) לחוק הפיקוח על הביטוח.
2 . סוגיות כלליות
א. תכנית ביטוח לא תכלול תנאי שמתלה את כניסתו לתוקף של חוזה הביטוח באחד או יותר מהבאים:
1) קביעה שלא חל שינוי בתנאים עליהם נשאל במעמד הצטרפות (דוגמת מצבו הבריאותי), בתקופה שבין יום החתימה על טופס הצטרפות לביטוח ועד ליום שבו קיבל המבוטח הודעה כי צורף לתכנית הביטוח. מובהר כי למבטח עומדת הזכות לוודא שלא חל שינוי בתנאים ובתשובות עליהם הצהיר המבוטח בעת ההצטרפות לביטוח לפני שהוא מודיע למבוטח על קבלה לביטוח.
2) מילוי הצעת ביטוח, טופס הצהרת בריאות או טופס ויתור על סודיות רפואית. מובהר כי למבטח עומדת הזכות לוודא שטפסים אלה מולאו כנדרש לפני שהוא מודיע למבוטח על קבלתו לביטוח.
3) תשלום פרמיה ראשונה בפועל, אם התקבל אמצעי תשלום שניתן לגבות ממנו .
ב. תכנית ביטוח לא תכלול תנאי המחייב את המבוטח בבוררות במקרה של מחלוקת בקרות מקרה הביטוח.
ג. תכנית ביטוח לא תכלול תנאי המציג או מאזכר את הוראות סעיפים 6 ו-7 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 (להלן - חוק חוזה ביטוח), שעניינם חובת גילוי ותוצאות של אי גילוי, מבלי להציג או לאזכר גם את סעיף 8 לחוק האמור, שעניינו שלילת תרופות מהמבטח.
ד. תכנית ביטוח לא תכלול תנאי המציג או מאזכר את הוראות סעיף 24(א) לחוק חוזה הביטוח, שעניינו סעדים למבטח בגין הכשלה של בירור החבות, מבלי להציג או לאזכר את חלקו של הסעיף אשר מסייג את הסעדים להם זכאי המבטח.
ה. תכנית ביטוח לא תכלול תנאי אשר מחריג פעילות ספורט אתגרי, בין אם נעשתה באופן חובבני ובין אם נעשתה באופן מקצועי, אלא אם כן הוגדרה מהי פעילות ספורט אתגרי באופן כללי, תוך הפנייה לאתר האינטרנט של החברה, שבו תפורט ותעודכן מעת לעת רשימה של ענפי הספורט האתגרי.
ו. תכנית ביטוח לא תכלול תנאי לפיו הריבית שתשולם במקרה של פיגור בתשלום פרמיות לתכנית ביטוח או במקרה של פיגור במועד תשלום תגמולי ביטוח תהיה הריבית הנהוגה אצל המבטח באותה העת.
ז. תכנית ביטוח לא תכלול תנאי אשר מחייב מבוטח לשלם במקרה של פיגור בתשלום פרמיה תוספת של ריבית פיגורים גבוהה מהריבית שבה חייב המבטח בעת תשלום כספים למבוטח . יובהר כי אם הריבית נקבעה בדין, תחול הריבית שנקבעה בדין.
ח. תכנית ביטוח לא תכלול תנאי המחייב קיום נתיחת גופה כתנאי לקבלת תגמולי ביטוח.
ט. תכנית ביטוח המשלמת תגמולי ביטוח כתשלומים עיתיים לא תכלול תנאי לפיו המבוטח נדרש לעבור בדיקת רופא מידי חודש ללא קשר למצבו הרפואי, כדי להוכיח את זכאותו לתגמולי ביטוח.
י. תכנית ביטוח לא תכלול תנאי המחייב מבוטח להציג למבטח מסמכים מקוריים, כתנאי להוכחת הזכאות לתגמולי ביטוח, אם יתכן שהמבוטח מחויב למסור אותם גם לגורם אחר או אם מסיבה אחרת אין ביכולתו להציגם. במקרים בהם תגמולי הביטוח משולמים כהחזר הוצאות המבטח רשאי להתנות כי על המבוטח להציג העתק של המסמכים המקוריים בצירוף הסבר למי נשלחו המסמכים המקוריים ואישור של אותו הגורם בגין הסכום ששילם למבוטח בגין מסמכים אלו או בצירוף הסבר למי נשלחו המסמכים המקוריים ופירוט הסיבה לכך שאין ביכולתו להמציאם.
יא. תכנית ביטוח לא תכלול תנאי הקובע כי על תכנית הביטוח, בכפוף לתנאיה ולהוראותיה, חל חוק חוזה הביטוח. אין באמור כדי למנוע ממבטח להתנות על סעיפים שניתן להתנות עליהם לפי החוק האמור.
יב. תכנית ביטוח לא תכלול תנאי לפיו המבטח רשאי לגבות דמי ביטוח ממבוטח טרם קבלתו לביטוח, מבלי לקבוע פרק זמן סביר למתן החלטה בדבר קבלתו או אי קבלתו של המבוטח לביטוח ומבלי לקבוע מנגנון זכאות לתגמולי ביטוח במקרה שבו קרה מקרה ביטוח בתוך פרק זמן זה. דוגמה לתנאי סביר לזכאות לתגמולי ביטוח בתקופה שבין תחילת הגביה ועד לקבלת ההחלטה: אם לפי הוראות החיתום הרפואי הקיימות אצל המבטח לגבי מבוטחים בעלי מאפיינים דומים, המבטח היה מודיע למבוטח על קבלתו לביטוח אלמלא קרה מקרה הביטוח, ישלם המבטח למבוטח את סכום הביטוח בהתאם לכיסוי הביטוחי הקבוע בתכנית הביטוח.
יג. תכנית ביטוח המכסה מחלות סופניות או מוות במקרה של מחלה סופנית, לא תכלול תנאי לפיו הוכחת הזכאות של המבוטח לתגמולי ביטוח, מותנית בהגשת אישור רופא מומחה בדבר וודאות קרובה לפטירתו של המבוטח, תוך פרק זמן מוגדר.
יד. תכנית ביטוח המכסה אבדן רכוש, לרבות כיסוי לכבודה ולביטוח נסיעות לחו"ל, לא תכלול תנאי כללי המחריג מכיסוי נזק או מקרה ביטוח הנגרם כתוצאה מרשלנות המבוטח; אולם מבטח יהיה רשאי להחריג מכיסוי נזק או מקרה ביטוח כאשר התנהגותו של המבוטח חורגת מסטנדרט התנהגות של מבוטח סביר, וכשהתנהגותו לוותה במצב נפשי של פזיזות או אי אכפתיות.
טו. תכנית לביטוח לא תכלול תנאי אשר מחריג מקרה ביטוח הנובע משכרות.
טז. תכנית ביטוח הכוללת תנאי לפיו הזכאות לתגמולי ביטוח מותנית בקביעת רופא, לא תכלול תנאי המתנה את הזכאות בבדיקת רופא מטעם המבטח. יובהר כי אין באמור בסעיף קטן זה בכדי לגרוע מזכותה של המבטחת לדרוש מהמבוטח להיבדק על ידי רופא מטעמה.
יז. תכנית ביטוח המכסה מוות שנגרם כתוצאה מתאונה, לא תכלול תנאי המתנה את הכיסוי הביטוחי בכך שהמוות נגרם תוך שנה ממועד התאונה.
יח. תכנית ביטוח לא תכלול תנאי אשר מחריג פעילות ספורט חובבני, למעט פעילות ספורט חובבני אתגרי בהתאם לאמור בסעיף 2(ה). אין באמור בכדי למנוע החרגת פעילות ספורט חובבני שנעשה במסגרת אגודת ספורט רשומה לפי חוק הספורט, התשמ"ח- 1988. על אף האמור, מבטח רשאי להחריג פעילות ספורט מסוימת שאושרה מראש ובכתב על ידי המפקח.

3. ביטוח בריאות
א. תכנית ביטוח המכסה "נכות תמידית" לא תכלול כיסוי רק לנכות שנגרמה כתוצאה מ"קטיעת איבר".
ב. תכנית ביטוח המכסה "הוצאות ניתוח" לא תכלול כיסוי רק להוצאות "שכר מנתח".
ג. תכנית ביטוח לא תכסה רק טיפולים בטכנולוגיות רפואיות מתקדמות בישראל אם אותן טכנולוגיות לא קיימות בישראל במועד שיווק התכנית. אין באמור כדי למנוע ממבטח לכלול בתכנית ביטוח כיסוי לטיפולים בטכנולוגיות חדשניות מתקדמות שאינן קיימות ביחד עם כיסויים נוספים או לכלול בתכנית ביטוח כיסוי לטיפולים בטכנולוגיות חדשניות מתקדמות הקיימות בחו"ל.
ד. תכנית לביטוח נכות המציגה חישוב הכולל גם את דרגת הנכות וגם את גובה הפיצוי ביחד, תכלול דוגמה מספרית לגבי אופן החישוב. הדוגמה לא תיחשב כממצה את כל אפשרויות החישוב של דרגת הנכות וגובה הפיצוי. הפניה להוראות הדין, כגון לתקנות הביטוח הלאומי או לדין דומה, לא תחייב דוגמה מספרית.
ה. תכנית לביטוח נכות שמכסה נכות שנגרמה כתוצאה מתאונה, לא תכלול תנאי אשר מתנה את הכיסוי הביטוחי בכך שהנכות נגרמה או התגבשה תוך שנה ממועד התאונה.
ו. תכנית ביטוח המכסה הוצאות רפואיות לא תכלול תנאי לפיו לא ישולמו תגמולי ביטוח אם המבוטח לא פנה למבטח על מנת לקבל אישור מוקדם לפני קבלת הטיפול הרפואי. ואולם מבטח יהיה רשאי להתנות שהיעדר פניה של המבוטח למבטח לקבל אישור מוקדם, יכול לגרום להפחתה בסכום תגמולי הביטוח עד לגובה הסכום שהיה משלם המבטח לו הייתה נמסרת לו הודעה מראש.
ז. בתכנית לביטוח נכות הכוללת כיסוי לנכות מעל X%בלבד (כאשרX גבוה מ- 19), יציין המבטח לצד שמה של התכנית בנוסח הפוליסה, כי הכיסוי לנכות הוא בגין נכות בשיעור של X% ומעלה.
ח. בתכנית לביטוח תאונות אישיות המכסה רק מקרי ביטוח שנגרמו עקב תאונה שקרתה בישראל, יוסיף המבטח לצד שמה של התכנית בנוסח הפוליסה את הפסקה: 'ביטוח תאונות אישיות רק בישראל'.
ט. בתכנית לביטוח ניתוחים המכסה ניתוחים בהשתתפות עצמית של המבוטח, יצוינו סכומי ההשתתפות העצמית לצד שמה של התכנית או בהצעת הביטוח או בדף פרטי הביטוח.
י. אם משך תקופת ההמתנה בתכנית לביטוח סיעודי המכסה מקרי סיעוד היא שנה או יותר, יציין המבטח, לצד שמה של התכנית או בהצעת הביטוח או בדף פרטי הביטוח, את משך תקופת ההמתנה.
יא. תכנית ביטוח הכוללת כיסוי לאירוע תאונתי לא תכלול תקופת אכשרה לגבי מקרה ביטוח שנגרם עקב האירוע התאונתי.
יב. תכנית לביטוח נסיעות לחו"ל המכסה הוצאות של מלווה, לא תכלול תנאי לפיו הוצאות המלווה יכוסו רק בתנאי שהמלווה מבוטח באותה תכנית או בתכנית אחרת אצל המבטח או תנאי שקובע כי הוצאות המלווה יכוסו רק אם המלווה יצא מהארץ יחד עם המבוטח.
יג. תכנית לביטוח נסיעות לחו"ל לא תכלול כיסוי לטיפול בישראל, לרבות טיפול המשך לטיפול בחו"ל.
יד. תכנית ביטוח נסיעות לחו"ל הכוללת תנאי המחייב מבוטח לשאת את דברי הערך שהביא עמו בצמוד אליו במשך שהותו בחו"ל תכלול אפשרות למבוטח להפקיד את דברי הערך בכספת או במקום מאובטח אחר.
טו. תכנית ביטוח הכוללת כיסוי לפרוצדורות שמשולמות במטבע זר, לא תכלול תנאי לפיו עלויות ההמרה יושתו על המבוטח במועד תשלום תגמולי הביטוח.
טז. תכנית לביטוח המכסה נכות הכוללת תנאי לפיו שיעור נכות שנקבע על ידי הביטוח הלאומי תשמש גם לצורך קביעת הנכות בתכנית, לא תעכב את תשלום תגמולי הביטוח עד לקביעת הביטוח הלאומי אם המבוטח מבקש זאת.
יז. תכנית לביטוח לא תחריג מכיסוי מום או פגם מולד. יובהר כי אין באמור כדי לפגוע בתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לעניין מצב רפואי קודם), התשס"ד-2004 ובכדי לאסור הכללת חריג פרטני למבוטח מסוים בעקבות בדיקת מצב רפואי קודם.
יח. תכנית לביטוח הכוללת כיסוי לבדיקות הריון וטיפולי פוריות, לא תכלול תנאי המתנה מתן כיסוי ביטוחי למבוטחת ברכישת כיסוי ביטוחי על ידי בן זוגה.
יט. שם תכנית ביטוח לא ינוסח באופן שעלול להטעות מבוטח לחשוב כי מדובר בביטוח שירותי בריאות הניתנים למבוטח מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994, ובפרט שם התכנית לא תכלול את המילה "חובה".
כ. תכנית ביטוח המכסה ביטוח רפואי לעובדים זרים תכלול תנאי לפיו -
1) תקופת הביטוח תוארך ברצף עם סיום תקופת הביטוח לבקשת המעביד או העובד שתתקבל אצל המבטח ובלבד ששולמו דמי ביטוח גם בגין תקופת הביניים שבין סיום תקופת הביטוח המקורית לבין הארכת הביטוח;
2) במקרה של מעבר בין מעבידים, יהיו המבוטח או בעל הפוליסה רשאים לחדש את הביטוח ללא חיתום מחדש, תוך פרק זמן של תשעים ימים.
כא. תכנית ביטוח בריאות לא תכלול תנאי אשר מחריג מקרה ביטוח הנובע מתסמונת הכשל החיסוני הנרכש, איידס (AIDS) או נשאות של HIV, ובכלל זה מוטציה או וריאציה דומה אחרת. אין באמור כדי למנוע החרגת טיפול תרופתי מניעתי למחלה זו.
כב. תכנית ביטוח בריאות לא תכלול תנאי אשר מחריג מקרה ביטוח הנובע ממחלת הצהבת. אין באמור כדי למנוע החרגת טיפול תרופתי מניעתי למחלה זו.
כג. תכנית ביטוח המכסה נכות צמיתה או מוות כתוצאה מתאונה לא תנקוב בסכום ביטוח שנמוך מ- 20,000 ש"ח.
כד. תכנית לביטוח הכוללת פיצוי בגין נכות תעסוקתית זמנית, לא תכלול תנאי לפיו בימים שבהם מבוטח היה כשיר לחזור לעבודה ולא קיבל עבורם פיצוי, יכללו במסגרת חישוב מנין הימים המירבי להם זכאי המבוטח לקבל לגבם תשלום תגמולי ביטוח, ובלבד שמנין הימים בשלם לא היה זכאי לקבל תגמולים כאמור בגין אותו מקרה ביטוח, לא יעלה על 180 ימים ברצף או במצטבר.

4. ביטוח חיים
א. תכנית ביטוח מסוג "ריסק מוות מכל סיבה שהיא" לא תכלול החרגות מעבר להחרגות המותרת על פי דין.
ב. תכנית לביטוח חיים המיועדת לתשלום קצבה תציג למבוטח נוסחה מפורטת לאופן השתנות הקצבה מדי חודש החל ממועד תחילת תשלומה.
ג. סכום הביטוח בתכנית לביטוח ריסק מוות למשכנתה הנרכשת אגב הלוואה לדיור , ייקבע באופן שיהיה בו כדי לכסות לפחות את החבות שתהיה למבוטח כלפי הבנק בשל ההלוואה המבוטחת במועד קרות מקרה הביטוח, הכוללת עמלת פירעון מוקדם, סכומים בגין פיגור בהחזר ההלוואה המבוטחת וריבית הפיגורים של עד 12 חודשים שנצברו בחשבון ההלוואה.

5. ביטוח כללי
א. תכנית ביטוח המכסה חבות כלפי צד שלישי לא תכלול תנאי לפיו למבטח יהיה שיקול דעת מוחלט בנוגע לניהול הליכים או בנוגע לסידור או ליישוב תביעה, מבלי לציין את כל הוראות סעיף 68 לחוק חוזה הביטוח.
ב. תכנית לביטוח אחריות צד שלישי לא תכלול תנאי המחריג תביעת שיבוב של המוסד לביטוח לאומי, אלא אם כן תביעת השיבוב היא בגין תשלום לנפגע כאשר:
1) המבוטח נדרש ולא שילם דמי ביטוח לאומי בגין הנפגע או לא דיווח למוסד לביטוח לאומי על הנפגע כעובדו, כנדרש על פי דין;
2) הנפגע עבד או נתן שירות למבוטח באמצעות חברת כוח אדם או קבלן, לרבות קבלן משנה או באמצעות חשבוניות או תאגיד שבבעלותו.
ג. תכנית לביטוח לא תכלול כיסוי חבות בשל הטרדה מינית או שיפוי למבוטח עבור עלויות שהוא יהיה מחויב לשלם למי מלקוחותיו או עובדיו, במסגרת תביעה שהוגשה על ידי מי מהם, לפי החוק למניעת הטרדה מינית, התשנ"ח-1998, אלא אם נקט המבוטח בכל הצעדים שעל מעסיק לנקוט על פי החוק האמור.
ד. תכנית לביטוח המכסה את חבות המבוטח בשל הטרדה מינית, לא תחול על מבוטח שהורשע בהטרדה מינית או הגיע להסדר פשרה עם צד התביעה.


6. תחילה
א. תחילתן של ההוראות בסעיפים 2(א) עד 2(יא), 3(א) עד 3(י), 4(א) עד 4(ב) ו- 5(א) יהיה כדלקמן:
1) לגבי תכניות לביטוח מחלות קשות, ביטוח סיעודי, ביטוח רכב מנועי-רכוש (עצמי וצד שלישי), ביטוח חיים-ריסק מוות, תאונות אישיות (למעט תלמידים), ביטוח עובדים זרים, ביטוח שיניים, ביטוח נסיעות לחו"ל וביטוח חיים- חיסכון - ביום פרסומו של חוזר זה;
2) לגבי תכניות לביטוח מקיף לדירות - 1 בספטמבר 2015;
3) לגבי תכניות לביטוח הוצאות רפואיות - 1 בפברואר 2016;
4) לגבי יתר תכניות הביטוח - 1 ביוני 2016.
ב. תחילתן של ההוראות בסעיפים 2(יב) עד 2(יח), 3(יא) עד 3(כד), 4(ג) ו- 5(ב) עד 5(ד) יהיה כדלקמן:
1) לגבי תכניות לביטוח רכב מנועי-רכוש (עצמי וצד שלישי) וביטוח מקיף לדירות - 1 בספטמבר 2015;
2) לגבי תכניות לביטוח הוצאות רפואיות- 1 בפברואר 2016;
3) לגבי תכניות לביטוח סיעודי, תאונות אישיות - 1 באפריל 2016;
4) לגבי יתר תכנית הביטוח - 1 ביוני 2016.
ג. תכניות מסגרת לביטוח קבוצתי יעודכנו בהתאם למועדים המפורטים בסעיפים קטנים (א) ו-(ב), לפי העניין.
ד. הוראות חוזר זה אינן חלות על תכניות לביטוח, לרבות תכניות לביטוח קבוצתי, שהמבטח הפסיק לשווקן לפני המועד הקובע, או ששווקו עד למועדים כמפורט בסעיפים קטנים (א) ו - (ב), לפי העניין.
ה. לגבי תכנית ל"ביטוח חיים קבוצתי", כהגדרתו בתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (ביטוח חיים קבוצתי), התשנ"ג-1993, או תכנית ל"ביטוח אבדן כושר עבודה קבוצתי", כהגדרתו בתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח אבדן כושר עבודה קבוצתי), התשס"ז-2006, או תכנית ל"ביטוח בריאות קבוצתי" כהגדרתו בתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח)(ביטוח בריאות קבוצתי), התשס"ט-2009, לרבות ביטוח מפני תאונות אישיות לתקופת ביטוח שאינה עולה על שנה – תחילתן של הוראות חוזר זה במועד חידוש פוליסת הביטוח, לגבי סוגי הכיסוי הביטוחי הנכללים באותה תכנית שמועד התחילה שצוין לגביהן בסעיפים קטנים (א) ו- (ב), כבר חלף. האמור בחוזר זה אינו גורע מהאמור במסמך קווים מנחים לעניין תכניות ביטוח חיים משולבות בחיסכון מיום 12 בדצמבר 2006 (שה. 2006-20809), או כל מסמך שיחליף אותו.
ו. האמור בחוזר זה לא יחול על תנאים שתוכנם או נוסחם נקבעו בחוק או מכוחו או לפיו, לרבות פוליסות תקניות.


7. ביטול תקפות
חוזר ביטוח 2015-1-11 "הוראות לניסוח תכניות ביטוח" בטל.


דורית סלינגר
המפקחת על הביטוח