עמדת ממונה - עקרונות לניסוח תכניות ביטוח

מדינת ישראל
משרד האוצר- אגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון

ט' באלול התשע"ה
24 באוגוסט 2015
שה. 2015-33087

עמדת ממונה - עקרונות לניסוח תכניות ביטוח

1 . כללי
תכנית ביטוח היא לרוב חוזה אחיד שתנאיו, כולם או מקצתם, נקבעו מראש בידי מבטח כדי שישמשו תנאים לחוזים רבים בינו לבין מבוטחים בלתי מסוימים במספרם או בזהותם. למבוטח אין במרבית המקרים אפשרות מעשית לשפר את תנאי התכנית. לפיכך על מבטח לנסח תכניות ביטוח באופן שלא יכללו תנאים מקפחים. בנוסף, הואיל ותכנית ביטוח היא לרוב חוזה מורכב, ובדרך כלל לצורך הבנתו נדרש ידע רב, על מבטח מוטלת אחריות לנסח תכניות ביטוח בצורה פשוטה וברורה ככל שניתן.
מסמך זה כולל עקרונות שמטרתם להנחות את המבטח בעת ניסוח תכנית ביטוח, כך שתכלול כיסוי בעל משמעות, לא תכלול תנאים מקפחים ותהיה פשוטה וברורה.

במסמך זה "תכנית" או "תכנית ביטוח" - כהגדרת תכנית ביטוח בסעיף 40(ט) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981.

2 . עקרונות לניסוח תכנית ביטוח
להלן רשימת עקרונות מנחים לניסוח תכנית ביטוח. הנחיות אלו אינן גורעות מהוראות כל דין, ובפרט מהוראות חוק החוזים האחידים, התשמ"ג-1982.
א. כיסוי בעל משמעות
הכיסוי בתכנית ביטוח יהיה בעל משמעות כך שיענה על צורך ממשי של קהל היעד לתכנית, בהתחשב באורכה של תקופת הביטוח והסיכונים (הקיימים והעתידיים) של קהל היעד לתכנית. יובהר כי ככל שחלק מהכיסוי בתכנית לא יענה על צורך ממשי של כל קהל היעד בתכנית, התכנית לא תיחשב כתכנית שאינה מעניקה כיסוי בעל משמעות העונה על צורך ממשי כאמור, אלא יש לבחון אותה בשים לב למכלול התנאים בתכנית.
ב. היעדר תנאי מקפח
תכנית ביטוח תנוסח כך שלא תקפח זכויות מבוטח או תעניק למבטח יתרון בלתי הוגן העלול להביא לידי קיפוח המבוטחים. תנאי בתכנית ביטוח העומד בניגוד לפסקאות (1) עד (4), - חזקה שהוא מקפח. יובהר כי תנאים בתכנית ביטוח שאינם עולים בקנה אחד, עם אחד או יותר מהעקרונות שלהלן, אינם בהכרח מקפחים, אלא יש לבחון אותם בשים לב למכלול התנאים בתכנית ולנסיבות אחרות, בכלל זה, מועד השיווק, אורך תקופת הביטוח והסיכונים הקיימים, העתידיים והבלתי ידועים בתכנית הביטוח:
1) תכנית ביטוח לא תכלול תנאי, שמרוקן מתוכן את מכלול הכיסוי הביטוחי ביחס לקהל היעד בתכנית או מסייג באופן בלתי סביר את החבות שהייתה מוטלת על המבטח מכח התכנית אילולא אותו תנאי.
2) תכנית ביטוח לא תכלול תנאי שמטיל על המבוטח חובה לא ישימה או לא נדרשת להוכחת הזכאות לתגמולי ביטוח.
3) תכנית ביטוח לא תכלול תנאי השולל או מגביל את זכותו של מבוטח לערער על קביעת המבטח בנוגע לזכאות לתגמולי ביטוח בערכאות משפטיות, או בדרכים אחרות המוקנות לו על פי דין.
4) תכנית ביטוח לא תכלול תנאי חיתומי, השולל את חבות המבטח ביחס לכל הכיסויים בתכנית, בנוגע לעניין שיש בו כדי להשפיע על נכונותו של המבטח לכרות את החוזה בכלל או לכרותו בתנאים שבו לפני הצטרפותו לביטוח, ושהמבטח יכול היה לבררו בקלות יחסית במועד צירוף המבוטח לביטוח (למשל ע"י תשאול המבוטח). אין באמור כדי לאסור על הכללת תנאי חיתומי בדף פרטי הביטוח לגביו בוצע בירור וכן לא יגרע האמור מתוקפו של סייג הנוגע להגדרת מקרה הביטוח, היקפו או נסיבותיו. אין באמור בכדי לפגוע בתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לעניין מצב רפואי קודם), התשס"ד-2004.
ג. גילוי ובהירות
תכנית ביטוח תכלול את הגילוי הנדרש לשם הבנת תנאי הביטוח. תנאי התכנית ינוסחו בלשון ברורה ופשוטה, ככל שניתן. יובהר כי תכנית ביטוח או תנאי בתכנית ביטוח שאינם עולים בקנה אחד, עם אחד או יותר מהעקרונות שלהלן, אינם בהכרח פסולים, אלא יש לבחון אותם בשים לב למכלול תנאי התכנית ולנסיבות אחרות ובכלל זה מועד השיווק, אורך תקופת הביטוח והסיכונים הקיימים, העתידיים והבלתי ידועים בתכנית הביטוח:
1) תכנית ביטוח לא תכלול תנאי שאופן יישומו ייקבע על ידי המבטח לאחר תחילת הביטוח, ללא תלות בפרמטר, במנגנון או במודל שהוגדר מראש למעט המקרים בהם היישום תלוי באישור המפקח.
2) ככל שניתן, בתכנית ביטוח לא תהיה חזרה על מידע במקומות שונים, ותנאים בנושאים קרובים או משלימים יקובצו, והכל בהתחשב במבנה הפוליסה, צורתה ופרקיה השונים.
3) שם תכנית ביטוח בפוליסה ישקף את מהות הכיסוי העיקרי בה אם ניתן, ובלבד שהשם לא יטעה. לחילופין, ניתן לקבוע לתכנית שם מסחרי, ובלבד שיצוין לצדו גם שם שמשקף את מהות הכיסוי העיקרי בה, ככל שניתן, ובלבד שהשם לא יטעה. לא ייקבע שם תכנית שעלול להטעות מבוטח ביחס להיקף הכיסויים בתכנית ולייעודה.
4) הוראת חיקוק המתייחסת לחובות של מבוטח, שצוטטה או אוזכרה בתכנית תצוטט או תאוזכר במלואה, לפי העניין, לרבות הסייגים לחובות אלו.

3 . תחולה ותחילה
א. תחילתה של עמדה זו יהיה כדלקמן:
1) לגבי תכניות לביטוח מקיף לדירות - 1 בספטמבר 2015;
2) לגבי תכניות לביטוח הוצאות רפואיות - 1 בפברואר 2016;
3) לגבי תכניות לביטוח אובדן כושר עבודה- 1 ביוני 2016;
4) לגבי יתר תכניות הביטוח ביום פרסומה.
ב. יובהר כי הוראות מסמך זה, אינן חלות על תכניות לביטוח, לרבות תכניות לביטוח קבוצתי, שהמבטח הפסיק לשווקן לפני תחילתו של מסמך זה.
ג. האמור במסמך זה אינו גורע מהאמור במסמך קווים מנחים לעניין תכניות ביטוח חיים משולבות בחיסכון מיום 12 בדצמבר 2006 (שה. 2006-20809), או כל מסמך שיחליף אותו.
ד. האמור במסמך זה לא יחול על תנאים שתוכנם או נוסחם נקבעו בחוק או מכוחו או לפיו, לרבות פוליסות תקניות.

4 . ביטול תוקף
"עמדת ממונה - עקרונות לניסוח תכניות ביטוח" מיום 30 לאפריל 2015 (שה. 2015-15101) - בטלה

דורית סלינגר
המפקחת על הביטוח