רכשת ביטוח קיבלת הראל שתרדוף אותך גם לאחר המוות

אם יתברר כי תרופה הנמצאת בסל הבריאות טובה גם לטיפול בקורונה, האם ביטוח הבריאות שלכם בהראל יספק לכם אותה?

חנה צוברי, קשישה סיעודית בת 71, חלתה במחלת הסרטן. המומחים המליצו על טיפול בתרופה מסוימת למשך חצי שנה בעלות כוללת של 180,000 שקל. אלא שבסל הבריאות התרופה לא הותוותה לטיפול במצבה הרפואי של צוברי ולכן קופת החולים סירבה לממן אותה.

צוברי שמחה לפיכך כי בעודה צעירה ובריאה יותר, רכשה ביטוח בריאות בהראל.

הביטוח שלנו אמנם מכסה את התרופה, הודו מסלקי התביעות בהראל בפני צוברי, אבל בתנאי שתביאי לנו אישור מ"הרשויות המוסמכות בישראל" כי קיימת אינדיקציה (התוויה) שהתרופה תיטיב את מצבך הרפואי.

צוברי פנתה לבית החולים בו היא מטופלת ושם ציידו אותה באישור המבוקש. האישור ניתן על גבי טופס הידוע כ"טופס 3" לתקנות הרוקחים תכשירים, הונפק בהסכמת מנכ"ל משרד הבריאות ונחתם כדת וכדין על ידי מנהל בית החולים, הרופא המומחה, יו"ר וועדת התרופות ומנהל שירותי הרוקחות.

שמחה וטובת לב המציאה צוברי את האישור להראל.

משרד הבריאות, בית החולים, הרופא המומחה, וועדת התרופות ושירותי הרוקחות, אף אחד מאלה וגם לא כולם יחד, אינם "הרשויות המוסמכות בישראל", הודיעו מסלקי התביעות לצוברי.

אז מי הן "הרשויות המוסמכות בישראל", שאלה.

הפוליסה שלנו לא מגדירה מי הן. זהותן הוא סוד כמוס אפילו מפנינו, השיבו מסלקי התביעות.

בלית ברירה הגישה צוברי תביעה נגד הראל בבית משפט השלום בהרצליה. לתביעתה צרפה בקשה דחופה לחייב את הראל לממן את התרופה באופן זמני. ימי קצרים, מלאכת הצדק ארוכת שנים ועד להופעתו לא אשרוד, הסבירה צוברי.

בית המשפט קיים דיון דחוף. הראל ניאותה להגיע ל"הסדר ביניים" ולממן רק רבע מעלות התרופה. בינתיים הצליחה צוברי להשיג בדרך פילנטרופית מימון מלא לטיפול תרופתי אחד. את ההפרש למימון הטיפול השני נכשלה להשלים. סמוך לאחר מכן נפטרה.

בסופו של דבר הראל יצאה פטורה ולא שילמה דבר. אפילו לא את המעט שניאותה לשלם "לפנים משורת הדין".

כשבועיים לאחר מותה של צוברי, שיגרו נציגי הראל הודעה לבית המשפט ובה הביעו תנחומים על מותה. אולם בהמשך ההודעה התגוללו עליה והטיחו בה ללא רחם דברים קשים. הם האשימו אותה "בגרימת עוול" להראל, עוול שחייב לבוא על תיקונו ב"פסיקת הוצאות ריאליות" כלשונם.

נציגי הראל האשימו את המנוחה בכך שבאמצעות מצג שווא "הטריחה" את הראל להגיש את טענותיה בבית המשפט ולהתייצב לדיון: "לאורך כל הדרך הציגה המנוחה מצג כי מדובר בתביעה שיש לבררה בדחיפות למרות שהמתינה שלושה חודשים לאחר מכתב הדחייה עד שפנתה לבית המשפט. בפועל, התברר כי לא דובים ולא יער. המנוחה לא רכשה את התרופה".

עמדתה של הראל קוממה את השופט אמיר ויצנבליט. חברת ביטוח המוכרת פוליסה מבלי להגדיר את זהותן של הרשויות שאישורן מהווה תנאי לקבלת התרופה "אינה יכולה לתמוה על כך שהיא מטריחה עצמה להתדיין בנושא בבית המשפט. זאת בייחוד שגם בתוך כתלי בית המשפט לא שמענו מפי הראל תשובה החלטית לגבי זהותן של הרשויות המוסמכות בישראל", פסק השופט.

השופט הוסיף כי טענות הראל שהמנוחה לא רכשה בכספיה את התרופה "חוטאות לנושא הפוליסה שבה עסקינן ולוקות בחוסר רגישות לנושא. לא אחת מוצע לחולה סרטן בשלביו המתקדמים טיפול חדשני בתרופה שעלותה עשרות ולעתים מאות אלפי שקלים. אז מוצא עצמו החולה מתמודד לא רק עם מחלתו, אלא גם עם דילמה קשה: האם לרכוש את התרופה תוך פגיעה כלכלית בעצמו וביורשיו או לוותר על ההיאחזות בתקווה המוצעת לו. זוהי שעתם של קופות החיסכון הנשברות, הרכבים הנמכרים והקרובים המתגייסים. חוסר וודאות לגבי השאלה האם ביטוח הבריאות יכסה את ההוצאה אך מעצים את ההתלבטות. בעניין זה הראל אחזה בחבל משני קצותיו: גם סירבה לממן את מלוא עלות התרופה וגם מביעה עתה פליאה על כך שהמנוחה החליטה לא לרכוש אותה. בכל הכבוד, נראה לי שבכך מתעלמת הראל מן הרגישות היתרה שיש להפגין כלפי מבוטחיה במצבים מסוג זה".

השופט גם לא מצא דופי בעובדה שחלפו שלושה חודשים בין מכתב הדחייה לבין פניית המנוחה לבית המשפט. "גם בכך נראה לי שקיים חוסר רגישות מצד הראל", קבע השופט, "ניתן להניח שאחד הדברים שהחולה הסופני ומשפחתו אינם ששים לעשות בתקופה קשה זו הוא גם ליזום הליך משפטי ואם התעכבו כשלושה חודשים בהחלטתם לנקוט בהליך אין בכך כדי לשנות את התמונה".

בסופו של דיון, השופט דחה את דרישת הראל להוצאות המשפט והביע צער רב על "כי הראל עומדת על פסיקת הוצאות משפט וטוענת בתקיפות שכזו כלפי מבוטחת שלה, לקוחתה בעבר, אלמנה בת 71 שפנתה אליה בחודשי חייה האחרונים בניסיון לממש פוליסת בריאות שרכשה אצלה. חמלה אינה דבר פסול, גם לא מצד חברת ביטוח".

השופט אמיר וינצנבליט סיים את פסק דינו בקריאה לחברות הביטוח לנהוג על פי מה שלמדנו מדברי חכמינו: "לא חרבה ירושלים אלא על […] שהעמידו דיניהם על דין תורה ולא עבדו לפנים משורת הדין" (בבלי, בבא מציעא, ל' ע"ב).

אולם לעניות דעתי, נעלם מעיני כבוד השופט כי חכמינו כיוונו את הדברים לשופטי ישראל ולא לגופים דוגמת חברות הביטוח. אלה האחרונות לא מתנהגות עם מבוטחיהן לפי הדין, איך אפשר לצפות מהן שינהגו לפנים משורת הדין? מעבר לכך, ושוב לעניות דעתי במקרה זה מן הדין היה לחייב דווקא את חברת הביטוח בהוצאות משפט ואפילו בהוצאות משפט עונשיות. הרי השופט עצמו קובע כי גם לבית המשפט לא גילתה הראל מי הרשויות שאישורן נדרש כתנאי למימון התרופה. מה יכול מבוטח לעשות במקרה זה אם לא לפנות למעוז האחרון: בית המשפט.