השמחה על מות חובת ההנמקה הייתה מוקדמת מידי

במהלך שנות התשעים החלו לזהות גם במשרד המפקח על הביטוח את ניצניה של "שיטת מצליח".

זרם התלונות שנערם על שולחנות אנשי הפיקוח העיד שתאגידי הביטוח דוחים בשיטתיות תביעות מבלי לבדוק אותן. זאת כדי לייאש את המבוטחים בשעתם הקשה ביותר, בה הם זקוקים לתרופות מצילות חיים, לסיעוד או לשיקום פרנסתם. חלק גדול מהמבוטחים יוותרו או יסתפקו בנזיד עדשים. רק מי שיפנה לבית המשפט יזכו לבדיקת תביעתו ברצינות.

כך הפכו תאגידי הביטוח את מערכת המשפט למחלקת התביעות שלהם. תופעה זו פגעה באמון הציבור בבתי המשפט, גזלה זמן שיפוטי יקר וגם הפרה בגסות את חוק חוזה הביטוח המחייב את תאגידי הביטוח לברר תביעות בענייניות ובהגינות.

המפקח על הביטוח התקומם והחליט לעשות מעשה. הוא הוציא הכרעה עקרונית שזכתה לשם "חובת ההנמקה": תאגיד ביטוח הדוחה תביעה חייב למסור למבוטח בהזדמנות הראשונה מכתב הכולל את כל נימוקי הדחייה העובדתיים והמשפטיים.

באופן יוצא דופן, צרף המפקח לחובת ההנמקה גם סנקציה: תאגיד ביטוח שיפר אותה לא יורשה להעלות בבית המשפט נימוק דחייה שלא הועלה במכתב הדחייה.

חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) מעניק לתאגידי הביטוח זכות לערער על הכרעות המפקח תוך 45 יום בפני בית המשפט המחוזי שהוא היחיד המוסמך לדון בעניין. אולם הם לא ניצלו את זכותם. הם ידעו כי בהתמודדות ישירה בינם לבין המפקח ידם תהיה על התחתונה. לכן החליטו לנקוט גם כאן ב"שיטת מצליח". למרות שעם חלוף מועד הערעור הפכה הכרעת המפקח למחייבת סופית, הם המשיכו להעלות בבתי המשפט נימוקי דחייה שלא הועלו על ידם בהזדמנות הראשונה ותקפו את חובת ההנמקה אצל כל שופט שתביעתו של מבוטח הובאה בפניו.

ואכן הטקטיקה הזו הצליחה לתאגידי הביטוח. במקום ליישם את הכרעת המפקח ככתבה וכלשונה, כל אחד מהשופטים בנפרד, על פי השקפתו ונטיית ליבו, ראה את עצמו חופשי לכרסם בחובת ההנמקה. כך למשל בתביעת ביטוח של משפחת ילד שנפטר מחיידק טורף, קבע שופט בית המשפט העליון אליקים רובינשטיין כי תאגיד הביטוח לא חייב לכלול במכתב הדחייה נימוק דחיה המצמצם את היקף הכיסוי הביטוחי. לא צריך להיות בקיא ברזי המשפט כדי להבין שבאמצעות חריג כזה אפשר לרוקן את חובת ההנמקה מכל תוכן.

ואולם את מכת המחץ על חובת ההנמקה הנחית שופט בית המשפט העליון, עופר גרוסקופף, בחודש נובמבר האחרון. מכתב הדחייה, קבע השופט, צריך אמנם לכלול את כל הנימוקים לדחיית התביעה אך לא "את כל הטענות והנתונים שבידי תאגיד הביטוח". ועוד המשיך השופט גרוסקופף וקבע כי די בכך ש"המבוטח הסביר" הבין מתוך מכתב הדחייה את עמדת תאגיד הביטוח כדי לקבוע שחובת ההנמקה קוימה. השופט גרוסקופף אפילו לא טרח לציין את המובן מאליו כי יש לאבחן בין מבוטח שהוא בנק עתיר ידע ומשופע בייעוץ משפטי לבין מבוטחת חולה סיעודית בת 90 חסרת כל ידע וליווי משפטי.

עם קבלת פסק דינו של השופט גרוסקופף הכריזו תאגידי הביטוח בעליצות על מותה של חובת ההנמקה. גם השופטים בערכאות הנמוכות יותר החלו לדחות בסיטונות בקשות למחיקת נימוקי דחייה שלא הועלו על ידי תאגידי הביטוח במכתב הדחייה.

והנה בימים אלה, הפיחה מחדש שופטת בית המשפט העליון יעל וילנר רוח חיים בחובת ההנמקה.

ילד בן ארבע טבע בבריכה. מבטח הבריכה, תאגיד הביטוח החקלאי, סירב לפצות את משפחתו. כאשר ההורים פנו לבית המשפט הוסיף המבטח נימוק אשר לא הופיע במכתב הדחייה: בעלי הבריכה הפרו את "תנאי השגחה" הרשום בפוליסה לפיו "רחצה של קטינים תתבצע אך ורק בעת המצאות אדם בוגר השוחה היטב ומשגיח על הקטינים".

שופטת בית המשפט המחוזי בתל אביב שולמית יעקובוביץ סירבה למחוק נימוק זה מכתב ההגנה. אמנם תנאי ההשגחה לא הוזכר במכתב הדחייה, הסכימה השופטת, אך מדובר בתנאי שהמבטח הגדיר בפוליסה כ"תנאי מוקדם". לפיכך אם נימוק זה יימחק מכתב ההגנה, פסקה השופטת יעקובוביץ, המשמעות תהיה הרחבה של הכיסוי הביטוחי בניגוד לחריג שקבע השופט רובינשטיין.

המבוטחים ערערו לבית המשפט העליון.

אכן, הודתה השופטת יעל וילנר, חובת ההנמקה כורסמה על ידי השופטים באמצעות חריגים שונים אך היא הזהירה כי "יש להישמר מפני איונה [ריקונה מתוכן] של הנחיית המפקח באמצעות חריגים אלה".

לפיכך, הוסיפה השופטת וילנר, יש להחיל את החריג של השופט רובינשטיין רק כאשר מחיקת נימוק הדחייה תביא ליצירת "כיסוי ביטוחי יש מאין עבור סיכונים אשר לא בוטחו מלכתחילה". למשל כאשר המבטח נמנע מלהעלות במכתב הדחייה את הנימוק שפוליסת ביטוח תאונות אישיות לא מכסה נזקי רכוש.

הפוליסה הנדונה, ציינה השופטת וילנר, מכסה אחריות בגין החזקת בריכה. תנאי ההשגחה, אפילו יוכתר על ידי תאגיד הביטוח כ"תנאי מוקדם", אינו נוגע להיקפו של הכיסוי הביטוחי. מדובר אך ורק בתנאי שאי קיומו מחריג בדיעבד את הכיסוי עקב הימנעותו של המבוטח מלנקוט באמצעים להקלת הסיכון. "טענות עובדתיות שלפיהן המבוטח בהתנהלותו גרם לכך שלא יהיה כיסוי ביטוחי יש להביא לידיעת המבוטח או הצד השלישי במכתב הדחייה בהזדמנות הראשונה כדי שיוכלו להשיב להן ולהתמודד עמן, או להשתכנע בצדקתן".

לאור האמור, פסקה השופטת יעל וילנר, תאגיד הביטוח היה חייב להעלות את טענותיו בדבר הפרת תנאי ההשגחה במכתב הדחייה ומשלא עשה כן, אין להתיר לו לבצע בבית המשפט "מקצה שיפורים" ולהעלות טענות אלה בכתב ההגנה.