השופט רחמים כהן חושף הטעיית מבוטחים בביטוחי נכות מתאונה

נפתלי פרלשטיין נפגע בתאונת דרכים בכף רגלו השמאלית. מומחה רפואי קבע כי הפגיעה הותירה בו נכות בשיעור 10 אחוזים לצמיתות.

לפרלשטיין היו שתי פוליסות ביטוח נכות מתאונה. אחת באיילון והשנייה בהראל. שתי החברות קיבלו את חוות דעת המומחה והסכימו עם שיעור הנכות שקבע.

תגמולי ביטוח בפוליסות נכות מתאונה מחושבים לפי נוסחה שלכאורה נראית פשוטה: סכום הביטוח המלא הרשום בפוליסה כפול אחוזי הנכות כתוצאה מהתאונה. אולם בעוד איילון שילמה לפרלשטיין 10 אחוזים מסכום הביטוח המלא, הראל שילמה לו רק 5 אחוזים.

איך ייתכן שהראל הסכימה כי מבוטחה סובל מעשרה אחוזי נכות אבל שילמה לו רק עבור חמישה?

נקדים ונסביר כיצד קובע מומחה רפואי אחוזי נכות לנפגע. את הנוסחה תיאר במילים פשוטות בית המשפט העליון בפרשת גירוגיסיאן: "הנכות הרפואית לנפגע נקבעת על-פי הממצאים הרפואיים שנגרמו עקב התאונה כשהם מתורגמים לאחוזים על-פי טבלאות מקובלות".

את הממצאים הרפואיים קובע המומחה על פי השכלתו, הכשרתו וניסיונו. אולם היכן הוא מוצא את הטבלאות המקובלות שלפיהן הוא מתרגם את ממצאיו לאחוזי נכות?

הטבלאות המקובלות בישראל מזה כשבעים שנה, הן הטבלאות שאומצו בתקנות קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה של הביטוח הלאומי. בטבלאות אלה מפורטות אלפי פגימות כשלצד כל אחת מהן רשום שיעור הנכות הרפואית. את הטבלאות ערכו ועדכנו במהלך השנים מאות מומחי רפואה ומשפט.

טבלאות הביטוח הלאומי משמשות את כל המומחים הרפואיים, את השופטים העוסקים בהערכת נכויות לנפגעי רשלנות בכלל ורשלנות רפואית בפרט, את העוסקים בתחום נפגעי תאונת דרכים, נכי רדיפות הנאצים ועוד. טבלאות אלה הן בגדר "מן המפורסמות שאינן צריכות ראיה". גם מומחי חברות הביטוח לא מכירים טבלאות אחרות.

מן הדין ומן הצדק היה כי גם חברות הביטוח יפצו את מבוטחיהן לפי אותן טבלאות מקובלות. אבל לא. חלק ניכר מחברות הביטוח ובתוכן הראל שתלו בפוליסות טבלה משלהן עם 18 נכויות למספר מצומצם של איברים ורק למקרה שאיברים אלה ייפרדו לגמרי מהגוף. לדוגמא, קטיעת מלוא הרגל, או מלוא היד, או עיוורון מוחלט.

ומה יקרה אם מגופו של המבוטח ייפרדו איברים שאינם מופיעים ברשימה? במקרה כזה קובעת פוליסת הראל: "ייקבעו אחוזי הנכות בהתאם לקביעה של מומחה רפואי לתחום הנכות האמורה".

ומה יקרה אם האיברים המופיעים ברשימה לא ייפרדו מגוף המבוטח אלא רק יינזקו באופן חלקי? במקרה כזה קובעת פוליסת הראל: "יקבע אחוז נכות מתואם שיהיה שווה לאחוז הנכות מהתאונה כשהוא מוכפל בשיעור הנכות המוחלטת שברשימה הנוגע לאותו איבר".

ניסוחים אלה יצרו כר נרחב של מחלוקות, שהרי רוב רובם של האיברים לא מופיעים בפוליסת הראל ורוב רובם של הנפגעים ניזוקים באופן חלקי. טובי שופטינו, באינספור פסקי דין, ישבו וייגעו את מוחם בניסיון לפצח את נוסחת הראל לקביעת שיעור הנכות. שערו בנפשכם כמה הרוויחה הראל ממחלוקות אלה וכמה הפסדנו כולנו מזמן שיפוטי שירד לטמיון.

נחזור אל פרלשטייין. התספורת באחוזי הנכות שעשתה לו הראל קוממה אותו. הוא הגיש תביעה בבית המשפט המחוזי בתל אביב וביקש לאשר אותה כתביעה ייצוגית. הבקשה הונחה על שולחנו של השופט רחמים כהן.

וכך הסבירו נציגי הראל לשופט כהן את התספורת שעשו לפרלשטיין: כמו כל המומחים גם המומחה שאבחן את נכותו של פרלשטיין פעל על פי טבלאות הביטוח הלאומי. על פיהן הוא העניק לו 10 אחוזים עבור ההגבלה בכף רגל שמאל. כף הרגל היא חלק מהרגל. טבלת הראל מעניקה עבור אובדן גמור של רגל 40 אחוז נכות. בטבלאות הביטוח הלאומי, לעומת זאת, אובדן גמור של רגל מקנה 80 אחוז. היחס בין הטבלאות בהקשר של רגל הוא לפיכך אחד לשניים. לכן יש לקצץ למבוטח מחצית ממה שהמומחה קבע, כלומר להעניק לו 5 אחוזים בלבד.

הסברים כאלה שבו את ליבם של שופטים רבים לפסוק לטובת חברות הביטוח. השופט רחמים כהן לא השתכנע. "מנגנון חישוב תגמולי הביטוח ונוסחת החישוב שלפיהם מחשבת הראל את תגמולי הביטוח בהתאמה לטבלת הביטוח הלאומי, אינם מוזכרים בפוליסה, אינם ידועים ואינם גלויים למבוטחים במועד החתימה על פוליסת הביטוח", קבע השופט.

מעבר לכך, הוסיף השופט, "הראל לא סיפקה הסבר משכנע בדבר אופן חישוב ההתאמה שהיא מבצעת". המומחה הרפואי קבע לפרלשטיין 10 אחוזי נכות לפי טבלאות הביטוח הלאומי. שיעורי הנכות לפי טבלאות אלה משקפים את אובדן התפקוד של האיבר המסוים שנפגע ביחס לאובדן התפקוד הכללי של כל הגוף ולא ביחס לאובדן התפקוד של איבר מסוים אחר בגוף. מכאן שגם התאמת הנכות של 10 אחוזים שהמומחה העניק לפרלשטיין לטבלת הראל הייתה אמורה להיעשות ביחס למקרה של אובדן תפקוד כללי ולא למקרה של אובדן תפקוד של רגל אחת.

לסיכום, פסק השופט רחמים כהן, די בראיות שהונחו בפני בית המשפט כדי לשכנע, שהראל מפעילה מדיניות לחישוב תגמולי ביטוח שאינה גלויה ואינה מעוגנת בפוליסה. התנהלות הראל משקפת דפוס פעולה, אשר יש בו כדי לגרום נזק ממוני של הפחתת תגמולי ביטוח כלפי קבוצה רחבה של מבוטחים בהיקף המצדיק ניהול תובענה ייצוגית.

מטעמים אלה אישר השופט כהן את התביעה שהגיש פרלשטיין כתובענה ייצוגית בעילות של הטעיית מבוטחים והפרת חובת הגילוי כלפיהם.