Change text to large sizeChange text to medium sizeChange text to small size
הודעה חשובה ללקוחות משרדנו ולחפצים בשירותינו
גם בימי הסגר אנו עובדים כרגיל ונפגשים עם לקוחותינו. זאת בזכות מערכת ספידוקס המותקנת במשרדנו והמאפשרת עבודה מלאה מרחוק. הכל תוך קיום קפדני של הנחיות משרד הבריאות.

האם חוקי לסרב לבטח ילד אוטיסט?

חברת הביטוח הראל סירבה לצרף ילד עם אבחנה על הרצף האוטיסטי לביטוח הסיעודי של משפחתו.

בתאריך 19.7.20 הובא המקרה בגלי צה"ל, בתוכנית "יהיה בסדר". אנו התבקשנו להתייחס להיבטים המשפטיים של הסוגיה.

לבני זוג המבוטחים בהראל נולדו תאומים: בן ובת. ששה חודשים לאחר הולדתם התקשר נציג הראל לבית המשפחה ושוחח עם האם: "מזל טוב להולדת התאומים נשמח לצרף אותם לביטוח הסיעודי".

האם הסכימה והחזירה את המסמכים שנשלחו לחתימתה. בין המסמכים הייתה הצהרת בריאות בה גילתה כי הבן עומד לעבור ניתוח שגרתי עם סיכון שואף לאפס. נקדים ונאמר כי הניתוח אכן בוצע ועבר בשלום.

חלפו שנים ולא התקבלה כל תגובה מהראל. בני הזוג הניחו כי שני ילדיהם צורפו לביטוח.

כשלוש שנים לאחר מכן, בדו"ח השנתי שנשלח למשפחה, גילו ההורים להפתעתם שרק הבת רשומה כמבוטחת בביטוח הסיעודי. הם פנו להראל. בשיחה עלה כי הבן לא צורף לביטוח ככל הנראה בגלל הניתוח השגרתי שבינתיים כאמור עבר בשלום.

לבקשת חברת הראל, ההורים שלחו מחדש את כל המסמכים הרפואיים של הבן כדי לצרפו לביטוח.

רק כעבור שנה נוספת, קיבלו ההורים מכתב מהראל לפיו היא מסרבת לצרף את הבן לביטוח: "על פי המידע שמסרתם, עולה כי ילדכם מאובחן באוטיזם, קיים עיכוב התפתחותי תפקודי וכן הוכרה לו נכות ביטוח לאומי... מבחינת הנחיית מבטח המשנה של החברה... הסיכון להגעתו למקרה ביטוח גדול בהשוואה לסיכון של מי שאינו מצוי במצב רפואי...".

לדעתנו, סירובה של הראל לצרף את הבן לביטוח סיעודי אינו תקף ועל כך נרחיב להלן:

בשיחת המכירה הראשונה שהתנהלה שנים רבות לפני שהבן אובחן כאוטיסט, הראל קיבלה מההורים את כל המסמכים שדרשה אך לעולם לא טרחה לשלוח להורים הודעת סירוב לבטח את הבן. זאת בניגוד לחובה המוטלת על חברות הביטוח למסור הודעת סירוב על קבלה לביטוח תוך 90 יום ממועד בקשת ההצטרפות לביטוח. כך קובע סעיף 3(ז) להנחיית המפקח על הביטוח מתאריך 25.8.15 ("עקרונות לעריכת חיתום רפואי"). כך קובע גם סעיף 19 לה(ז)(3) בסימן ח' לחוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות.

באי מסירת הודעת סירוב, פעלה הראל לא רק בניגוד לחוק ולהנחיית המפקח, אלא גם גרמה נזק למבוטחים. אילו הייתה מודיעה להורים על סירובה לבטח תוך 90 יום כפי שהיא מחויבת לעשות, הדבר היה מאפשר למבוטחים לפנות ולהשיג ביטוח בחברת ביטוח אחרת שכן באותו מועד הבן עדיין לא אובחן כאוטיסט.

ויודגש שוב: הניתוח שעבר הפעוט זמן קצר לאחר שיחת המכירה הראשונה, היה ניתוח שגרתי, עבר בשלום ולא יכול היה להוות הצדקה לסירובה של הראל לצרף את הבן לביטוח.

בשיחת המכירה השנייה שהתקיימה כשלוש שנים לאחר השיחה הראשונה, הראל קיבלה את כל המסמכים הרפואיים הנוגעים לבן ובכללם גם את האבחנה של האוטיזם שנעשתה בינתיים. גם כאן, הראל לא מילאה את חובתה למסור להורים הודעת סירוב תוך 90 יום אלא רק כעבור שנה. לכן שוב הפרה את החוק ואת הנחיית המפקח.

אך חשוב מכך, האם חברת ביטוח רשאית לסרב לבטח ילד מהסיבה שהוא אובחן כאוטיסט?

שני סעיפים המצויים בחוק שיוון זכויות לאנשים עם מוגבלות רלוונטיים בהקשר הזה :

סעיף 19לה(א) אוסר על חברת ביטוח לסרב לבטח אדם עם מוגבלות אלא אם כן הסירוב "מבוסס על נתונים אקטואריים, נתונים סטטיסטיים, מידע רפואי, או מידע אחר, שהם אמינים ורלוונטיים להערכת הסיכון הביטוח המסוים..."

סעיף 19לה(ז)(1) מוסיף כי אם "סירב מבטח לבטח אדם, ימסור לו המבטח הודעה מנומקת בכתב עם תמצית בסיס הנתונים, אם המבטח התבסס עליהם במתן ההחלטה...".

האם עצם האבחון באוטיזם יכול להוות "בסיס נתונים" מספק להצדקת מתן יחס שונה לילדים אוטיסטיים וסירוב לבטח אותם בביטוח סיעודי?

התשובה שלילית. הראל הפרה את חובתה החוקית לצרף למכתב הדחייה את בסיס הנתונים ואת המידע המלא לרבות נתונים סטטיסטיים שמוכיחים כי אין ביכולתה לבטח את הבן. ספק אם יש בידה בסיס נתונים כזה, שהרי הקשת האוטיסטית כוללת טווח רחב של מצבים. לא כל אדם המאובחן על הקשת האוטיסטית הוא בהכרח סיעודי הזקוק להשגחה מלאה או בעל סיכון גבוה יותר להפוך בעתיד לסיעודי.

עוד נוסיף כי לפי סעיף 19לז לחוק וגם בהנחיית המפקח על הביטוח, נטל ההוכחה כי הסירוב לבטח מוצדק ומבוסס על מידע משכנע מוטל על חברת הביטוח.

זאת ועוד, בפסק דינו של בית המשפט העליון בפרשת דוד כהן נקבע כי האחריות לשינויים הבריאותיים בתקופת הביניים שבין החתימה על הצעת הביטוח לבין הקבלה לביטוח, מוטלת על חברת הביטוח. לכן גם מסיבה זו חייבת הראל לקבל לביטוח הסיעודי את הבן כי אבחנתו כאוטיסט נעשתה לאחר שיחת המכירה הראשונה ובטרם התקבלה תשובה כלשהי מהראל.

מכל הסיבות הללו, להורים עומדת הזכות במקרה זה לפנות לבית המשפט ולבקש פסק דין הצהרתי לפיו בנם מבוטח בפוליסת הביטוח הסיעודי בחברת הראל.

להאזנה לקטע המלא מתוך התוכנית "יהיה בסדר" בגלי צה"ל מתאריך 19.7.20 לחץ כאן.