חוזר יישוב תביעות אובדן כושר עבודה - תיקון

מדינת ישראל

רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון

כ"ג באדר התשפ"א
7 במרץ 2021

חוזר ביטוח 2021-1-5
סיווג: חיים

יישוב תביעות אובדן כושר עבודה - תיקון

1. כללי

בחוזר ביטוח חיים 2020-1-22 שעניינו "יישוב תביעות אובדן כושר עבודה" (להלן - החוזר) שפורסם ביום 6.12.20 נקבע בסעיף 34(א) כי תחילת תוקפו של החוזר תהיה ביום 2.5.2021.

בעקבות פניות הגופים המוסדיים מהן עולה כי נוכח מורכבות יישום הוראות החוזר נדרש להם זמן היערכות נוסף לתחילת תוקפו של החוזר, ובשים לב לצורך בהקמת מנגנונים חדשים ליישום ותפעול שוטף של הוראות החוזר (כגון: התקשרות עם ספקי שירותי ייעוץ רפואי וועדות רפואיות, קביעת נהלי עבודה חדשים בהתאם ללוח הזמנים שנקבע בחוזר ועוד), מוצע לדחות את תחילת תוקפו של החוזר כך שהחוזר ייכנס לתוקפו ביום 1.9.2021.

2. הוראות

בחוזר ביטוח חיים 2020-1-22 שעניינו "יישוב תביעות אובדן כושר עבודה" (6.12.20) יבואו השינויים המפורטים בתיקוני מהדורה בנספח לחוזר זה.

3. תחולה

• הוראות חוזר זה יחולו על כל חברות הביטוח.
• הוראות חוזר זה יחולו על תביעות אובדן כושר עבודה שהתקבלו לראשונה בחברות הביטוח לאחר מועד התחילה.
• על אף האמור בסעיפים קטנים (א) ו-(ב), הוראות סעיף 22(ג) יחולו על פוליסות שתחילת תקופת הביטוח הקבועה בהן היא החל ביום 1 ביוני 2011 ואילך. לגבי פוליסות שתחילת תקופת הביטוח הקבועה בהן קודמת למועד האמור, ייצרף הגוף המוסדי להודעת תשלום ולהודעת תשלום חלקי את הכללים שקבע לעניין בדיקה מחודשת של זכאות כאמור בסעיף 22(ג).

4. תחילה

תחילתן של הוראות חוזר זה ביום פרסומן.

ד"ר משה ברקת

הממונה על שוק ההון ביטוח וחסכון

נספח – תיקון הוראות בשינויי מהדורה

יישוב תביעות אובדן כושר עבודה

בתוקף סמכותי לפי סעיף 2(ב) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981 (להלן - חוק הפיקוח על הביטוח), ולאחר התייעצות עם הוועדה המייעצת, אני מורה כדלקמן:

1. כללי

חוזר גופים מוסדיים 2016-9-9 "בירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות ציבור" (5.7.16) (להלן - חוזר יישוב תביעות) מסדיר את נושא יישוב תביעות של גופים מוסדיים.

במהלך השנים האחרונות ערכה רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון ביקורת על הליך בירור ויישוב תביעות אובדן כושר עבודה בחברות הביטוח. ממצאי הביקורת העלו כי דרך פעולתן של חברות הביטוח במסגרת הליך בירור תביעות אובדן כושר עבודה, המחייב ביצוע הערכה של מצבו הרפואי ויכולתו התעסוקתית של המבוטח, אינו מאוזן ומקשה על מימוש זכויותיו של המבוטח לקבלת פיצוי אשר יהווה תחליף להכנסה מעבודה שהיה יכול לבצע אלמלא התאונה או המחלה שבעקבותיהן נשללה יכולתו להשתכר.

בעקבות ממצאי הביקורת עלה הצורך להסדיר את הליך יישוב תביעות אובדן כושר עבודה בחברות הביטוח באופן נפרד ופרטני, זאת נוכח המאפיינים המיוחדים הרלוונטיים לטיפול בתביעות מסוג זה, כפי שעלו במסגרת הביקורת.

חוזר זה קובע הוראות ליישוב תביעות אובדן כושר עבודה שמטרתן להבטיח הליך יישוב תביעות הוגן, יעיל, שקוף ומקצועי וזאת, בין היתר, באמצעות מודל שיאפשר בירור אובייקטיבי של תביעות אובדן כושר עבודה לטובת מיצוי זכויותיו של המבוטח בדומה למודל הקיים כיום בתביעות נכות בקרנות הפנסיה.

2. הגדרות

בחוזר זה -

"אמצעי דיגיטלי" - מסרון (SMS), יישומון, דואר אלקטרוני, חשבון אישי מקוון או אתר אינטרנט ייעודי;

"ועדה רפואית" - ועדה בת שני רופאים שנבחרו על ידי חברת הביטוח באופן אקראי מתוך רשימת ספקי שירותי ייעוץ רפואי, ושאינה כוללת את הרופא המומחה שנתן את חוות הדעת נשוא הערעור; ביקש המבוטח למנות רופא מטעמו, ועדה שתמנה שלושה רופאים שאחד מהם ימונה מטעם המבוטח;

"ועדה רפואית לערעורים" - ועדה רפואית לענייני חברות ביטוח שמרוכזת על ידי חברה פרטית או בית חולים בארץ המספק שירותים של ניהול ועדות רפואיות עליונות;

"חוק חוזה ביטוח" - חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981;

"יכולת תעסוקתית" - יכולתו של המבוטח לעסוק בעיסוקו או בעיסוק סביר אחר המתאים להשכלתו, להכשרתו ולניסיונו, או יכולתו של מבוטח לעסוק בעיסוק כמוגדר בהגדרת מקרה הביטוח בפוליסה שברשות המבוטח, אם נקבעה בפוליסה הגדרה אחרת מהאמור;

"נציג שירות" - נציג בעל התמחות למתן שירות בתביעות אובדן כושר עבודה;

"ספק שירותי ייעוץ רפואי" - רופא מומחה הנותן שירותי ייעוץ רפואי ושאינו רופא החברה, לרבות תאגיד המעניק שירותי ייעוץ רפואי באמצעות רופאים מומחים;

"רופא החברה" - רופא מומחה הנותן שירותי ייעוץ רפואי והינו עובד חברת הביטוח או פועל מטעמה במסגרת הסכם התקשרות בינו לבין החברה שאינו לפי הוראות חוזר זה, ולמעט תאגיד המעניק שירותי ייעוץ רפואי באמצעות רופאים מומחים.

"רופא מומחה" - בעל רישיון לעסוק ברפואה, לפי פקודת הרופאים [נוסח חדש], התשל"ז-1976, אשר הינו בעל תואר מומחה לפי תקנות הרופאים (אישור תואר מומחה ובחינות), התשל"ג-1973;

"מחוז" - כאמור בהודעה על חלוקת שטחי המדינה למחוזות ולנפות ותיאורי גבולותיהם, מיום 20.3.1957;

"שירותי ייעוץ רפואי" - עריכת חוות דעת רפואיות בתחום המומחיות של הרופא הנדרש לצורך יישוב תביעות אובדן כושר עבודה;

"תביעה" - דרישה מחברת הביטוח למימוש זכויות לפי תנאי פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה.

3. עקרונות ליישוב תביעה בביטוח אובדן כושר עבודה

מבלי לגרוע מהוראות כל דין, חברת ביטוח או כל הפועל מטעמה, יבררו ויישבו תביעת אובדן כושר עבודה, לרבות עריכת חוות דעת וחקירה לפי הוראות חוזר זה, בתום לב, בענייניות, ביסודיות, במקצועיות, בשקיפות, בהוגנות ובאופן שיביא ליישוב הגון ומהיר של התביעה ויצמצם, ככל הניתן, את הטרחה של המבוטח.

4. מערכת כללים לבירור וליישוב תביעות
   • חברת ביטוח תקבע מערכת כללים לבירור וליישוב תביעות (להלן - מערכת הכללים) בכפוף להוראות הבאות:
     • הכללים יהיו אחידים לכל תביעות אובדן כושר עבודה.
     • כלל שייקבע לא יסטה באופן בלתי סביר מהכלל הקבוע בחוזר זה.
     • על אף האמור בפסקאות (1) ו-(2), המועדים והתקופות שייקבעו במערכת הכללים לא יעלו על אלו הקבועים בחוזר זה. המועדים והתקופות יוצגו בטבלה נפרדת בהתאם לנספח א' המצורף לחוזר זה (להלן - טבלת המועדים).
     • מערכת הכללים תחייב את חברת הביטוח בלבד ולא תטיל על המבוטח חיובים כלשהם.
     • מערכת הכללים לא תתנה קיומה של חובה של חברת הביטוח במעשה של מבוטח שאינו מחויב על פי פוליסת הביטוח או הדין שמכוחם נובעת החובה, למעט התניית קיומה של החובה בהמצאת מידע או מסמכים.
     • לעניין סעיף קטן זה, "חובה של חברת הביטוח" בין חובה הנובעת ממערכת הכללים עצמה ובין חובה הנובעת מפוליסת הביטוח או מכוח הדין.
   • לא קבעה חברת הביטוח כלל בנושא המצוין בחוזר זה, או שקבעה כלל שאינו עומד בהוראות החוזר, יחול הכלל הקבוע בחוזר זה.

5. מעמד מערכת הכללים
   • מערכת הכללים שתקבע חברת הביטוח תחשב כחלק מתנאי פוליסת הביטוח ותחייב את החברה.
   • חברת הביטוח תפעל לפי מערכת הכללים, ויראו את הכללים שקבעה חברת הביטוח לפי חוזר זה, כהוראות שניתנו לפי סעיף 2(ב) לחוק הפיקוח על הביטוח לרבות לעניין עיצום כספי.
   • חברת ביטוח תשלח לממונה את מערכת הכללים שקבעה בהתאם להוראות סעיף זה תוך 10 ימי עסקים ממועד קביעת מערכת הכללים או ממועד שינויה.
   • בסעיף זה, "מערכת הכללים" - מערכת הכללים שקבעה חברת הביטוח כאמור בסעיף 4, לרבות כללים לפי חוזר זה שהוחלו עליה בהתאם להוראות סעיף 4(ב).

6. הכשרת העוסקים ביישוב תביעות

חברת הביטוח תקבע כללים ביחס לכישורים הנדרשים לתפקיד מיישב תביעות אובדן כושר עבודה ואופן הכשרתו, תוך התייחסות, בין השאר, להכרת הוראות הדין הרלוונטיות, נהלי חברת הביטוח ומאפייני הכיסוי הביטוחי לאובדן כושר עבודה בחברת הביטוח.

7. קבלת תביעה לתגמולי ביטוח

• פנה מבוטח בקשר להגשת תביעה לחברת ביטוח או לסוכן ביטוח (בסעיף זה - הפניה), תמסור לו חברת הביטוח לא יאוחר משני ימי עסקים מהמועד שבו התקבלה הפניה, את המסמכים הבאים:
• מערכת הכללים של חברת הביטוח;
• מסמך בו יפורט הליך הטיפול בתביעה לקבלת תגמולי ביטוח, לרבות התייחסות ללוחות הזמנים לטיפול בתביעה בהתאם לנספח א' לחוזר זה;
• מסמך הנחיות בדבר אופן הפעולה הנדרש מהמבוטח, לרבות פירוט המידע ורשימת המסמכים הנדרשים לטובת הטיפול בתביעה;
• טופס תביעה לקבלת תגמולי ביטוח לרבות הנחיות לעניין אופן מילוי הטופס;
• הודעה על תקופת ההתיישנות לפי סעיף 23(א).
• במסגרת הפניה תפרט חברת הביטוח למבוטח את פוליסות אובדן כושר עבודה שבהן הוא מבוטח אצלה ושבאפשרותו להגיש תביעה במסגרתן, ותפנה אותו לאתר האינטרנט המרכזי לאיתור מוצרי הביטוח ('הר הביטוח'), לרבות שליחת קישור באמצעות מסרון.
• לשם בירור תביעה לקבלת תגמולי ביטוח אובדן כושר עבודה רשאית חברת ביטוח לדרוש את המסמכים הבאים בלבד (להלן - המסמכים):
• טופס תביעה לקבלת תגמולי ביטוח;
• אישורים רפואיים המעידים על מצבו הרפואי הנמצאים ברשותו של המבוטח;
• טופס ויתור על סודיות רפואית;
• ככל שהמבוטח פנה בתביעה למוסד לביטוח לאומי בקשר לתאונת עבודה, נכות כללית, חופשת לידה ושמירת הריון - העתק החלטת המוסד לביטוח לאומי, ככל שיש החלטה;
• למבוטח שכיר - 12 תלושי שכר אחרונים לפני קרות מקרה הביטוח, וככל שהמבוטח חזר לעבוד באופן מלא או חלקי, תלושי שכר מיום חזרתו למעגל העבודה;
• למבוטח עצמאי - אישור רואה חשבון על הכנסה שנתית החייבת במס או דו"ח שומה לשנה שקדמה למקרה הביטוח, וכן אישור רואה חשבון על הכנסות המבוטח אחר מקרה הביטוח, ככל שקיימות הכנסות כאמור;
• למבוטח שמקבל קצבה מגורמים אחרים - אישור על גובה הקצבה והתקופה שאושרה;
• טופס 101;
• העתק המחאה או אישור ניהול חשבון.
• על אף האמור בסעיף קטן (ג), חברת הביטוח רשאית לעדכן את רשימת המסמכים בכפוף לאישור הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון.
• חברת ביטוח לא תעכב ולא תפסיק את בירור התביעה בשל אי המצאת המסמכים המפורטים בסעיף קטן (ג)(4) – (ג)(9).
• קיבלה חברת ביטוח מסמך בקשר לתביעה מהמבוטח, תמסור למבוטח בשיחה טלפונית על ידי נציג שירות בתוך 3 ימי עסקים ממועד קבלת מסמך בקשר לתביעה, את פרטי ההתקשרות עם החברה. במסגרת השיחה אף יודיע נציג השירות למבוטח אם המסמכים הנדרשים התקבלו במלואם ובאופן תקין ואת מועד קבלתם (להלן - הודעת קבלת המסמכים), וככל שלא התקבלו במלואם או שאינם תקינים יפרט את המסמכים החסרים בתביעת המבוטח (להלן - הודעת השלמת מסמכים), הודעות כאמור ישלחו למבוטח גם באמצעי דיגיטלי וגם באמצעות הדואר; על אף האמור, התקבלו המסמכים במלואם, רשאית חברת הביטוח לעדכן את המבוטח באמצעי דיגיטלי ובאמצעות הדואר בלבד; האמור בסעיף זה יחול בכל פעם שנתקבל מסמך בקשר לתביעה מטעם המבוטח.

"פרטי התקשרות" - לכל הפחות, מספר טלפון וכתובת דואר אלקטרוני.

8. בירור התביעה לתגמולי ביטוח

• לא יאוחר מ-3 ימי עסקים ממועד הודעת קבלת המסמכים, תפנה חברת הביטוח לגורמים הרלוונטיים, לקבלת כל המידע הנדרש לה לצורך קביעת יכולתו התעסוקתית של המבוטח והכרעה בתביעה, לרבות הזמנת חקירה ואיסוף חומר רפואי.
• החלטת רופא החברה באשר ליכולתו התעסוקתית של המבוטח תכלול התייחסות לקביעות הבאות (להלן - חוות דעת רפואית):
• מועד קרות מקרה הביטוח;
• האם המבוטח נעדר יכולת תעסוקתית;
• האם מקרה הביטוח נגרם מאירוע או מחלה שהוחרגו בהליך החיתום הרפואי, ככל שהיו החרגות בפוליסה;
• שיעור אובדן כושר העבודה, לרבות האם מדובר באובדן כושר עבודה מלא או חלקי;
• תקופת אובדן כושר העבודה, לרבות האם מדובר באובדן כושר עבודה שנמשך עד לתום תקופת הביטוח;
• אם חלה הרעה או הטבה במצבו הבריאותי של המבוטח, את מועד תחילת ההרעה או ההטבה במצבו הבריאותי;
• ככל שהוגשה חוות דעת מומחה מטעם המבוטח, לרבות החלטות של המוסד לביטוח לאומי, תכלול חוות הדעת התייחסות לחוות דעת מטעם המבוטח, וככל שהוחלט לדחות את האמור בחוות הדעת מטעם המבוטח יינתן הסבר מפורט מדוע הוחלט שלא לקבל את האמור בה.
• חברת ביטוח תקבע את מועד קרות מקרה הביטוח כמועד שבו בהתאם לכלל המידע הרלוונטי שמצוי ברשותה אירע מקרה הביטוח. מועד קרות הביטוח לא ייקבע כמועד הגשת התביעה אם בהתאם למסמכים שמצויים אצל חברת הביטוח, אירע המקרה הביטוחי קודם למועד זה.
• חוות הדעת הרפואית תיערך באופן מקצועי, תהיה מפורטת ומנומקת ותכלול את שמו, תוארו, השכלתו המקצועית ותפקידו של הרופא, וכן תכלול את רשימת כל המסמכים אשר רופא החברה הסתמך עליהם בעריכת חוות הדעת.
• חוות הדעת הרפואית לא תתייחס במישרין לזכות המבוטח לקבלת תגמולי ביטוח.
• חוות דעת הרפואית שביצע רופא החברה לפי סעיף זה תהיה חוות הדעת הרפואית הקובעת לצורך יישוב תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה שהגיש המבוטח.
• מבלי לגרוע מהאמור בסעיף קטן (ו), חברת ביטוח תיישב תביעה על בסיס המידע המעודכן או הרלבנטי ביותר שיש ברשותה.
• לא יאוחר מ- 20 ימי עסקים ממועד הודעת קבלת המסמכים, תודיע חברת הביטוח למבוטח בכתב האם אושרה תביעתו או נדחתה (להלן - הכרעה בתביעה) או האם נדרשת התייצבותו בפני רופאי החברה לבדיקה רפואית לצורך המשך בירור התביעה.
• במסגרת ההכרעה בתביעה תתבסס חברת הביטוח על האמור בחוות הדעת הרפואית. חברת הביטוח תצרף להודעה על ההכרעה בתביעה את חוות הדעת וכן כל מסמך נוסף שעליו נסמכת חוות הדעת, וכן תציין את כל ההודעות והמסמכים שמסר התובע לחברת הביטוח או לרופא החברה לצורך כתיבת חוות הדעת.
• דחתה חברת הביטוח את התביעה מטעמים שאינם רפואיים, תכלול הודעת הדחיה התייחסות לחוות הדעת הרפואית ככל שניתנה, יינתן הסבר מפורט מדוע שלא לקבל את האמור בה וכן תציין בהודעתה גילוי דעת כי בנסיבות אלו לא יוכל המבוטח לערער על חוות הדעת הרפואית בפני הוועדה הרפואית. דחתה החברה את התביעה מטעמים רפואיים, תכלול ההודעה גילוי דעת בדבר זכותו של המבוטח לערער על חוות הדעת הרפואית בפני הוועדה הרפואית ועל המועדים הקבועים לכך, וכן על זכאותו למנות רופא מטעמו בוועדה הרפואית שחברת הביטוח תישא בעלויות העסקתו בסכום שיקבע על ידה ושלא יפחת מתקרת העלות המשולמת לרופא בוועדה הרפואית או עלות העסקת הרופא מטעם המבוטח, הנמוך מבניהם.

9. התייצבות לבדיקה רפואית בפני רופא החברה

• נציג השירות, או מי מטעמו, יצור קשר עם המבוטח, לא יאוחר מ-3 ימי עסקים מהמועד שבו הודיעה חברת ביטוח כי נדרשת התייצבות המבוטח לבדיקה רפואית בפני רופא החברה, ויתאם עימו מועד להתייצבות בפני רופא החברה וכן יפרט את דרישות רופא החברה לקראת התייצבות המבוטח בפניו, ככל שיהיו, לרבות המצאת בדיקות, מבדקים ומבחנים. כמו כן, נציג השירות יסביר למבוטח על זכותו למלווה מטעמו בהתאם להוראות חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996.
• מועד התייצבות המבוטח בפני רופא החברה ייקבע לכל היותר בתוך 10 ימי עסקים ממועד ההודעה כאמור בסעיף קטן (א) או ממועד קבלת כלל המסמכים שדרש רופא החברה, אלא אם ביקש המבוטח לדחות את מועד ההתייצבות, ואז יפעל נציג השירות בתום לב לקביעת מועד חלופי אחר בהקדם.
• רופא החברה יסביר לתובע את תפקידו בקשר לבירור התביעה.
• רופא החברה יתעד במסגרת חוות הדעת הרפואית, כמפורט בסעיף 8(ב), גם את מהלך הבדיקה הרפואית שערך למבוטח. סבר רופא החברה כי דרוש מידע נוסף מהמבוטח לצורך קבלת ההחלטה באשר ליכולתו התעסוקתית של המבוטח, רשאי יהיה לפנות למבוטח בבקשה לקבלת מידע נוסף.
• לא יאוחר מ-3 ימי עסקים ממועד התייצבות המבוטח לבדיקה בפני רופא החברה או בתוך 7 ימי עסקים ממועד קבלת המסמכים בהתאם לבקשת רופא החברה, לפי העניין, תודיע חברת הביטוח למבוטח על הכרעתה בתביעה. הכרעת החברה תהיה בהתאם לאמור בסעיף 8.

לצורך סעיף זה, "רופא החברה" - רופא מומחה שהוא עובד חברת הביטוח או פועל מטעמה במסגרת הסכם התקשרות בינו לבין החברה שאינו לפי הוראות חוזר זה או רופא מומחה הכלול ברשימת ספקי שירותי ייעוץ רפואי, אשר יבחר על ידי חברת הביטוח באופן אקראי.

1. ערעור לוועדה רפואית

• דחתה חברת הביטוח את התביעה בהתבסס על חוות הדעת הרפואית ולא מטעמים שאינם רפואיים, וחלק המבוטח על חוות הדעת, יהא רשאי להגיש ערעור על כך לוועדה הרפואית, בתוך 90 ימי עסקים ממועד הכרעת החברה בתביעה.
• חברת הביטוח תעביר לוועדה הרפואית את חוות הדעת הרפואית ואת כלל המידע הרפואי שיש בידה, בהקדם האפשרי מהמועד שבו הגיש המבוטח ערעור.

לעניין זה, "מידע רפואי" - למעט תוצאות חקירה ומידע אודות המבוטח שיש בהן כדי לחוות דעה של חברת הביטוח, או מי מטעמה, בנוגע ליכולתו התעסוקתית של המבוטח.

• נציג השירות, או מי מטעמו, יודיע למבוטח בתוך 3 ימי עסקים ממועד הגשת הערעור על מועד התכנסות הוועדה הרפואית ועל זכאותו להתייצב בפניה ולמנות רופא מטעמו, שחברת הביטוח תישא בעלויות העסקתו, ותפרט את דרישות הוועדה הרפואית לקראת התכנסות הוועדה, ככל שיהיו, לרבות בדיקות, מבדקים ומבחנים.
• מועד התכנסות הוועדה הרפואית ייקבע לכל היותר בתוך 21 ימי עסקים ממועד קבלת הערעור או ממועד קבלת כלל המסמכים שדרשה הוועדה, אלא אם ביקש המבוטח לדחות את מועד ההתכנסות, ואז ייקבע על ידי נציג השירות בתום לב מועד חלופי אחר בהקדם.
• הוועדה הרפואית תתעד את עיקרי הדיון שנערך בוועדה, לרבות עובדות שנלקחו בחשבון במסגרת קבלת ההחלטה, ופירוט העמדות השונות שהוצגו בוועדה. לתיעוד תצורף רשימת המסמכים שהוצגו לוועדה.
• סברה הוועדה הרפואית כי דרושה בדיקה רפואית או מידע נוסף מהמבוטח לצורך קבלת ההחלטה באשר ליכולתו התעסוקתית של המבוטח, רשאית הוועדה הרפואית לערוך בדיקה למבוטח, ובלבד שמהלך הבדיקה יצוין ויתועד במסגרת החלטתה, או לפנות למבוטח בבקשה לקבלת מידע נוסף.
• חברת הביטוח תודיע למבוטח בתוך 5 ימי עסקים ממועד התכנסות הוועדה הרפואית על החלטת הוועדה הרפואית והכרעת החברה בתביעה או בתוך 7 ימי עסקים ממועד קבלת המסמכים בהתאם לבקשת הוועדה הרפואית, לפי העניין, בצירוף ההחלטה והתיעוד. החלטת הוועדה הרפואית תהיה מפורטת ומנומקת.
• חברת הביטוח תישא בעלויות העסקת הרופא מטעם המבוטח בסכום שיקבע על ידה ושלא יפחת מתקרת העלות המשולמת לרופא בוועדה הרפואית או עלות העסקת הרופא מטעם המבוטח, הנמוך מבניהם, כמפורט בסעיף 13(ג).

1. ערעור לוועדה רפואית לערעורים
   • חלק המבוטח על קביעת הוועדה הרפואית, יהא רשאי להגיש ערעור על קביעתה לוועדה הרפואית לערעורים, בתוך 90 ימי עסקים ממועד הודעת חברת הביטוח על החלטת הוועדה הרפואית.
   • חלקה חברת הביטוח על קביעת הוועדה הרפואית, תהא רשאית להגיש ערעור על קביעתה לוועדה הרפואית לערעורים, בתוך 5 ימי עסקים ממועד החלטת הוועדה הרפואית.
   • חברת הביטוח תעביר לוועדה הרפואית לערעורים את כלל המידע הרפואי שיש בידה, בהקדם האפשרי מהמועד שבו הגיש המבוטח ערעור.

לעניין זה, "מידע רפואי" - למעט תוצאות חקירה ומידע אודות המבוטח שיש בהן כדי לחוות דעה של חברת הביטוח, או מי מטעמה, בנוגע ליכולתו התעסוקתית של המבוטח.

• נציג השירות יודיע למבוטח בתוך 3 ימי עסקים ממועד הגשת הערעור על מועד התכנסות הוועדה הרפואית לערעורים ועל זכאותו להתייצב בפניה, ותפרט את דרישות הוועדה הרפואית לערעורים לקראת התכנסות הוועדה, ככל שיהיו, לרבות בדיקות, מבדקים ומבחנים.
• מועד התכנסות הוועדה הרפואית לערעורים ייקבע לכל היותר בתוך 21 ימי עסקים ממועד קבלת הערעור או ממועד קבלת כלל המסמכים שדרשה הוועדה, אלא אם ביקש המבוטח לדחות את מועד ההתכנסות, ואז ייקבע על ידי נציג השירות בתום לב מועד חלופי אחר בהקדם.
• הוועדה הרפואית לערעורים תתעד את עיקרי הדיון שנערך בוועדה, לרבות עובדות שנלקחו בחשבון במסגרת קבלת ההחלטה, ופירוט העמדות השונות שהוצגו בוועדה. לתיעוד תצורף רשימת המסמכים שהוצגו לוועדה.
• סברה הוועדה הרפואית לערעורים כי דרושה בדיקה רפואית או מידע נוסף מהמבוטח לצורך קבלת ההחלטה באשר ליכולתו התעסוקתית של המבוטח, רשאית הוועדה הרפואית לערעורים לערוך בדיקה למבוטח, ובלבד שמהלך הבדיקה יצוין ויתועד במסגרת החלטתה, או לפנות למבוטח בבקשה לקבלת מידע נוסף.
• חברת הביטוח תודיע למבוטח בתוך 5 ימי עסקים ממועד התכנסות הוועדה הרפואית לערעורים על החלטת הוועדה הרפואית לערעורים והכרעת החברה בתביעה או בתוך 7 ימי עסקים ממועד קבלת המסמכים בהתאם לבקשת הוועדה הרפואית לערעורים, לפי העניין, בצירוף ההחלטה והתיעוד. החלטת הוועדה הרפואית לערעורים תהיה מפורטת ומנומקת.

2. רשימת ספקי שירותי ייעוץ רפואי
   • חברת ביטוח תאפשר לכל ספק שירותי ייעוץ רפואי להיכלל ברשימת ספקי שירותי ייעוץ רפואי (להלן - רשימת הספקים) שלה בכפוף לכך שהספק התחייב בכתב לקיים את ההוראות לפי חוזר זה, הרלוונטיות לגביו.
   • חברת ביטוח תעשה שימוש ברשימת הספקים בחלוקה לפי מחוזות ובפיזור גאוגרפי נאות.
   • חברת ביטוח תבחר ספק שירותי ייעוץ רפואי מתוך רשימת הספקים באופן אקראי ומחזורי, בהתאם למחוז מגוריו של המבוטח אלא אם בחר המבוטח מחוז אחר, באופן שיבטיח כי לא תהיה בכל עת העדפה כל שהיא בבחירת ספק מסוים על פני ספק אחר. לצורך סעיף זה, התקשרה החברה עם תאגיד המעניק שירותי ייעוץ רפואי באמצעות רופאים מומחים, יראו כל רופא מומחה מטעם התאגיד כספק שירותי ייעוץ רפואי בפני עצמו.
   • חברת ביטוח תישא במלוא עלות שכר הטרחה של ספק שירותי ייעוץ רפואי שנבחר אקראית מרשימת הספקים.
   • חברת ביטוח לא תכלול ברשימת הספקים שלה, ספק -

• שהחברה שולטת או מחזיקה בו יותר מ-10% מסוג מסוים של אמצעי שליטה;
• שהוא או בעלי תפקידים המועסקים אצלו מועסקים או מספקים שירותים לחברת הביטוח, למעט אספקת שירות חוות דעת לפי הוראות חוזר זה או מי שמשמש כרופא הסדר של חברת הביטוח בענף הבריאות;
• שהוא או בעלי תפקידים המועסקים אצלו נושאים בתפקיד בחברת הביטוח.
  • חברת ביטוח רשאית להוציא ספק מהרשימה אם מצאה שהספק לא מילא את תפקידו כרופא מומחה ראוי ומקצועי, ואם התקיימו כל אלה:
• נמסרה לספק הודעה מנומקת על הכוונה להוציאו מהרשימה, לפחות 21 ימי עסקים לפני ההחלטה על הוצאתו מהרשימה;
• ניתנה לספק הזדמנות נאותה לטעון את טענותיו בפני חברת הביטוח, בטרם ההחלטה בעניין זה;
• חברת הביטוח תיעדה את הליך הוצאת הספק מהרשימה, לרבות התכתבויות שהתקיימו בין הספק לבין החברה והעבירה את התיעוד לממונה טרם הוצאת הספק.
  • חברת ביטוח רשאית להוציא ספק מהרשימה אם מצאה שחוות הדעת שביצע פגעה או עלולה הייתה לפגוע בכבודו של המבוטח, ואם התקיימו כל אלה:
• נמסרה לספק הודעה מנומקת על הוצאתו מהרשימה ועל הסיבות להוצאתו;
• ניתנה לספק הזדמנות נאותה לטעון את טענותיו בפני חברת הביטוח, וחברת הביטוח תמסור לספק את החלטתה הסופית תוך 21 ימי עסקים, ובמידה ותחזור בה, תשיבו לרשימה;
• חברת הביטוח תיעדה את הליך הוצאת הספק מהרשימה, לרבות התכתבויות שהתקיימו בין הספק לבין החברה אודות הליך הוצאתו מהרשימה והעבירה את התיעוד לממונה לאחר החלטתה הסופית להוציאו מהרשימה.
  • רשימת הספקים תהיה זמינה לציבור ותפורסם באתר האינטרנט של חברת הביטוח.

3. איסור השפעה על רופא מומחה
   • חברת ביטוח לא תשפיע על שיקול דעתו המקצועי של רופא מומחה ובכלל זה לא תיתן לו הוראות או הנחיות המגבילות את שיקול דעתו המקצועי.
   • חברת ביטוח תעביר לרופא מומחה את המידע הרפואי הדרוש לצורך חוות הדעת; לעניין זה, "מידע רפואי" - למעט תוצאות חקירה ומידע אודות המבוטח שיש בהן כדי לחוות דעה של חברת הביטוח, או מי מטעמה, בנוגע ליכולתו התעסוקתית של המבוטח.
   • חברת ביטוח תקבע תעריף אחיד לתגמול כל רופא מומחה, בהתאם לתחום התמחותו וניסיונו, ובלבד שגובה התגמול אינו תלוי בתוצאות חוות הדעת. לצורך סעיף זה, רופא מומחה משמעותו רופא החברה, רופא מטעם המבוטח או ספק שירותי ייעוץ רפואי.
   • חברת ביטוח או סוכן ביטוח לא ישלמו או יקבלו עמלה או כל טובת הנאה, בינם לבין הרופא מומחה בקשר עם ההליך ליישוב תביעות המפורט בחוזר זה; האמור בפסקת משנה זו לא יחול לגבי תגמול שניתן לרופא מומחה עבור ביצוע חוות דעת.

4. איסוף חומר רפואי

חברת ביטוח תקבע כללים מנחים לאיסוף החומר הרפואי מתיקו של המבוטח. כללים אלה יתייחסו, בין היתר למצבים שבהם יש לפנות לאיסוף החומר הרפואי.

5. ביצוע חקירה

חברת ביטוח המבקשת לעשות שימוש בחקירה לצורך בירור התביעה של מבוטח, לא תעשה שימוש בחקירה אלא אם מתקיימות הוראות אלה:

• חברת ביטוח קבעה כללים שינחו את גורמי המקצוע מטעמה מתי לבצע חקירה; הכללים יתייחסו, בין השאר, למועד ביצוע החקירה, בשים לב למצבו הרפואי או התעסוקתי של מבוטח, לרבות האפשרות כי מצבו יכול להשתנות בשעות שונות של היום; החליטה חברת ביטוח לבצע חקירה, תתעד את החלטתה, בשים לב לכללים שקבעה.
• קיים לחברה יסוד סביר להעריך כי יכולתו התעסוקתית של המבוטח, במועד שבו היא מבקשת לעשות שימוש בחקירה, שונה מזו המתוארת במידע שברשותה.
• החקירה בוצעה בהתאם להוראות חוק חוקרים פרטיים ושירותי שמירה, התשל"ג-1972, ותקנותיו.
• החקירה כללה רק תיעוד של פעולות המבוטח כהווייתם; במהלך החקירה לא יגרום החוקר, או מי מטעמו, למבוטח או למי מטעמו, בכל צורה שהיא לבצע פעולות, למעט פעולות הקשורות באופן ישיר ליכולתו התעסוקתית של המבוטח.
• דוח המתעד את מהלך החקירה כלל את הפירוט הבא בלבד: מועד ביצוע החקירה ומקומה, אימות שהחקירה מבוצעת אודות המבוטח, תמונות וצילום וידאו הכולל שמע; דוח החקירה לא יכלול מלל, פרשנות, התרשמות או מסקנות של החוקר לגבי יכולתו התעסוקתית של המבוטח.
• חברת ביטוח לא תתנה תשלום לחוקר פרטי המספק לה שירותי חקירה במסגרת בירור תביעה או תקבע את גובהו, בהתאם לתוצאות החקירה.
• חברת ביטוח לא תסתמך בעת דחיית תביעה על דוח חקירה שהגיש לה חוקר פרטי מטעמה אם לצורך ברור התביעה החוקר התחזה לעובד ציבור או לממלא תפקיד מטעם חברה המספקת שירות חיוני.
• חברת הביטוח לא תסתמך על דוח חקירה סמויה שכללה שיחה טלפונית עם המבוטח או עם גורם רלבנטי ותועדה על ידי החוקר באמצעות הקלטה או וידאו, אם לא צורפו קבצי השמע או קבצי הווידאו (הכוללים קבצי שמע) שמתעדים את כל מהלך החקירה ואת עיקרי הממצאים העולים ממנה.
• החליטה חברת הביטוח לדחות את תביעת המבוטח והסתמכה בהחלטתה גם על ממצאים שעלו במסגרת חקירה, תצרף החברה להחלטתה את עיקרי ממצאי דוח החקירה, ותציין גם את מועד ביצוע החקירה ומיקומה וכן תמונה מתוך החקירה ממנה ניתן יהיה לאמת את זהות המבוטח.

6. אישור התביעה והודעה על תשלום תגמולי ביטוח

• החליטה חברת הביטוח על אישור התביעה ותשלום תגמולי ביטוח, תמסור למבוטח במועד התשלום הודעה בכתב (להלן - הודעת תשלום) שתכלול, בין השאר, התייחסות לגבי העניינים הבאים, ככל שהם רלבנטיים, שיצורפו להודעה:
• שם המבוטח;
• שם הפוליסה ומספרה;
• סכום התשלום הראשון, לרבות פירוט אופן חישוב הסכום לתשלום וכן פירוט אופן חישוב סכום המס שנוכה במקור והוראות הדין שלפיה חושב ונוכה;
• מנגנון עדכון התשלומים;
• המועד הראשון שבשלו זכאי המבוטח לתשלום והמועד הראשון שבו התשלום יבוצע;
• משך התקופה המירבית שבשלה זכאי המבוטח לתשלומים בכפוף להוראות הפוליסה;
• משך התקופה עד לתום תקופת הזכאות ותביעת המשך;
• הכללים להגשת תביעת המשך ומנגנון הארכת תקופת הזכאות לתשלומים;
• הכללים לבדיקת זכאות מחודשת במהלך תקופת הזכאות לתשלומים;
• פירוט בדבר קיזוז תשלומים אחרים שמגיעים למבוטח שלא מחברת הביטוח בשל נסיבות הקשורות לאותה עילת תביעה ושלפי הפוליסה החברה רשאית לקזז אותם מהתשלום;
• פירוט בדבר קיזוז סכומים אחרים שמגיעים לחברת הביטוח מאת המבוטח;
• פירוט בדבר קיזוז מקדמות או סכומים שאינם שנויים במחלוקת אם שולמו כאלה;
• הריבית החלה וציון ההוראות החלות לגביה;
• הסכום שנתווסף לתשלום בגין הפרשי הצמדה וריבית;
• סכום התשלום בפיגור וציון ההוראות החלות לגבי הריבית הנגבית בשל הפיגור;
• המועד שבו היו בידי חברת הביטוח כל המידע והמסמכים הדרושים לבירור התביעה.
• החליטה חברת הביטוח על תשלום התביעה תוך דחיית חלק מהתביעה לגבי סכומים שנדרשו או חלק מהעילות שנדרשו - תמסור למבוטח במועד התשלום הודעה בכתב (להלן - הודעת תשלום חלקי) שבה שני חלקים כמפורט להלן:
• החלק הראשון - בחלק זה יפורטו מרכיביו של התשלום שבו הכירה חברת הביטוח, ויחולו לגביו ההוראות הקבועות בפסקה (א).
• החלק השני - בחלק זה יפורטו הנימוקים העומדים בבסיס החלטתה של חברת הביטוח לדחות חלק מהתביעה, ויחולו לגביו ההוראות הקבועות בסעיף 18.
• במסגרת הודעת תשלום חלקי למבוטח תפרט חברת הביטוח את הסדרי התשלום לצורך שמירה על הכיסוי הביטוחי.
• חברת הביטוח תשלם למבוטח את תגמולי הביטוח עד ליום ה-9 של כל חודש, בשל החודש הקודם; על אף האמור, חברת הביטוח תעביר למבוטח את התשלום הראשון לאחר אישור התביעה בתוך חמישה עשר יום ממועד הודעה למבוטח על אישור התביעה או ממועד תום תקופת ההמתנה, המאוחר מביניהם.
• תגמולי הביטוח ישולמו למבוטח באמצעות העברה בנקאית; על אף האמור, תאפשר חברת הביטוח למבוטח לבחור אמצעי תשלום אחר, מבין האמצעים הקיימים בחברת הביטוח לתשלום תביעות אובדן כושר עבודה, באמצעותו ישולמו תגמולי הביטוח.

7. הודעת פשרה
   • חברת הביטוח לא תציע למבוטח הצעת פשרה בלתי סבירה למועד ההצעה.
   • הסכימו הצדדים על כוונה להגיע להסדר פשרה - תמסור חברת הביטוח למבוטח הצעת פשרה בכתב (להלן - הודעת פשרה), לא יאוחר מ- 20 ימי עסקים ממועד הודעת קבלת המסמכים או ממועד הגשת הערעור, לפי העניין, ותיתן לו זמן סביר לעיין בתנאיה.
   • בהודעת הפשרה יפורטו שם המבוטח, שם הפוליסה ומספרה, מקרה הביטוח, הנימוקים שביסוד הפשרה, מרכיבי התשלום שאינם שנויים במחלוקת, ככל שישנם, הסכום שנקבע בפשרה, הסכום לתשלום והפער בין הסכום שנקבע בפשרה ובין הסכום לתשלום, ככל שקיים פער כאמור.
   • כל עוד לא אישר המבוטח את הודעת הפשרה בכתב, היא לא תחייב את הצדדים.
   • אישר המבוטח את הודעת הפשרה, תפעל החברה לתשלום תגמולי הביטוח בהתאם לאמור בסעיף 16(ד), בשינויים המחויבים.

8. הודעת דחייה

• החליטה חברת ביטוח לדחות את תביעת המבוטח, תמסור למבוטח הודעה בכתב (להלן - הודעת דחייה) ותנמק את החלטתה. הודעת הדחיה תכלול את שם המבוטח, שם הפוליסה ומספרה.
• נימוקי דחיה יכללו פירוט בדבר העובדות שנלקחו בחשבון במסגרת ההחלטה לדחות את התביעה ואת תנאי הפוליסה, התניה או הסייג שנקבעו במועד ההצטרפות או במועד חידוש הכיסוי הביטוחי, או הוראות הדין, אשר בשלם נדחית התביעה, ככל שהדחייה נסמכת עליהם.
• הודעת דחיה תכלול התייחסות לחוות דעת רופא מומחה שהוגשה מטעם המבוטח, ככל שהוגשה, תוך מתן הסבר מפורט מדוע הוחלט שלא לקבל את האמור בה.
• ככל שההחלטה לדחות את התביעה התבססה על מסמכים כלשהם, לרבות חוות דעת רופא מומחה, תציין חברת הביטוח בהודעת הדחייה את רשימת המסמכים עליהן היא מתבססת לצורך החלטתה.
• במסגרת הודעת הדחיה למבוטח תפרט חברת הביטוח את הסדרי התשלום לצורך שמירה על הכיסוי הביטוחי.
• חברת ביטוח לא תדחה תביעה רק מהטעם שגוף מוסדי אחר או המוסד לביטוח לאומי דחה את התביעה הנובעת מאותן נסיבות מבלי שבחנה בעצמה, את הממצאים שעליהם מבוססת התביעה.

9. דחיית תביעה בטענה לאי גילוי

• חברת ביטוח לא תדחה תביעה בטענה לאי גילוי רפואי, אם לא צירפה להודעת הדחייה את המסמכים הרפואיים המעידים על הבעיות הרפואיות שמהם סבל המבוטח בטרם הצטרפותו לביטוח אותם לטענת החברה הוא לא גילה.
• ביקשה חברת ביטוח לדחות את התביעה בטענה לאי גילוי, תפרט במפורש את עילת הדחיה ולא תסתפק בציטוט סעיפי החוק הרלוונטיים.
• מקום שבו טוענת חברת הביטוח כי המבוטח הפר את חובת הגילוי, על פי סעיף 6(א) לחוק חוזה הביטוח, תצרף להודעת הדחייה את השאלות המפורשות עליהן ענה המבוטח בכתב ותסמן את השאלות עליהן הוא השיב לכאורה תשובה שאינה מלאה וכנה.
• חברת ביטוח לא תדחה תביעה בטענת אי גילוי:
• אודות מצב רפואי מסוים, אשר לא הוצגה שאלה מפורשת בעניינו, אך המבוטח נשאל אודות סוג מחלות מסוים או מצבים רפואיים מסוימים, שהמצב הרפואי לגביו נטען אי גילוי קשור אליהם, והוא השיב בחיוב לשאלה או סיפק מידע שנוגע למחלות או למצבים רפואיים שקשורים לאותם מחלות או מצבים רפואיים.
• אודות מצב רפואי מסוים, אם מבוטח לא השיב לשאלה שנשאל ביחס לאותו מצב רפואי באופן מלא או חלקי, לרבות אי מילוי תשובה בשאלון.
• אם המידע הרפואי, בעת הצירוף לביטוח, לא נמסר על ידי המבוטח עצמו, למעט מידע שנמסר על ידי מומחה מטעם המבוטח, או על ידי הורה או אפוטרופוס של מבוטח שצורף לביטוח כשהיה קטין או פסול דין.

יובהר כי אין באמור בסעיפים (1) ועד (3) כדי למנוע מחברת ביטוח לטעון אי גילוי בכוונת מרמה.

• מקום בו טוענת חברת הביטוח כי המבוטח הפר את חובת הגילוי בכוונת מרמה, על פי סעיף 6(ג) לחוק חוזה הביטוח, תפרט ותנמק החברה בהודעת הדחיה את קיומם של התנאים האמורים בסעיף 6(ג) לחוק חוזה ביטוח.

1. דחיית תביעה בשל יכולת המבוטח לעסוק בעיסוק סביר אחר

חברת ביטוח לא תדחה תביעה המתבססת על חוות דעת הקובעת כי יכולתו התעסוקתית של המבוטח לא נפגעה עקב מקרה הביטוח, אלא בהתאם להוראות הבאות:

• חברת הביטוח תפרט בהודעת הדחייה את העיסוקים הסבירים האחרים שבהם יכול המבוטח לעסוק ותפרט את הזיקה הקיימת בין העיסוק הסביר המוצע לבין עיסוקו של המבוטח לפני קרות מקרה הביטוח, לרבות כיצד העיסוק הסביר המוצע הולם את השכלתו, הכשרתו וניסיונו של המבוטח טרם מקרה הביטוח.
• חברת הביטוח לא תדחה את המבוטח בשל עיסוק סביר נדיר או שאינו קיים, כך שלא קיים סיכוי סביר למבוטח למצוא עבודה במסגרתו.
• חברת הביטוח לא תציע למבוטח עיסוק סביר אחר של ניהול, הדרכה או פיקוח באותו תחום בו עסק המבוטח לפני קרות מקרה הביטוח, אלא אם קיימת אינדיקציה כי המבוטח עסק בניהול, הדרכה או פיקוח באופן משמעותי גם לפני קרות מקרה הביטוח.

1. תום תקופת הזכאות לתגמולי ביטוח ותביעת המשך

• חברת ביטוח תודיע למבוטח על הגעתו למועד תום תקופת הזכאות לקבלת תגמולי ביטוח אובדן כושר עבודה, ותפרט בהודעה את האפשרויות העומדות בפניו להגשת תביעת המשך להארכת תקופת הזכאות. בהודעה כאמור תפרט חברת הביטוח את המסמכים הרפואיים או הבדיקות הנדרשים מהמבוטח להגשת תביעת המשך.
• הודעה כאמור בסעיף קטן (א) תישלח למבוטח 60 ימים לפני תום תקופת הזכאות לקבלת תגמולי ביטוח אובדן כושר עבודה. הייתה תקופת הזכאות לקבלת תגמולי ביטוח שאושרה על ידי חברת הביטוח קצרה מ-60 ימים או שתקופת הזכאות שנותרה במועד אישור התביעה לקבלת תגמולי ביטוח קצרה מ-60 ימים, תינתן ההודעה לפי סעיף קטן (א) עם אישור התביעה ותשלום תגמולי ביטוח.

2. בדיקה מחודשת של זכאות במהלך תקופת תשלום תגמולי הביטוח
   • חברת ביטוח רשאית לבחון מחדש את זכאותו של מבוטח לקבלת תגמולי ביטוח בהתאם לתנאי הפוליסה, ובלבד שבחינה כאמור תיערך בשל מידע רלוונטי חדש אודות שינוי מצבו הרפואי של המבוטח.
   • חברת ביטוח לא תבצע בחינה מחודשת של זכאותו של מבוטח בטרם חלפו 60 יום מההחלטה האחרונה שקיבלה החברה בעניינו של למבוטח.
   • חברת ביטוח לא תקטין ולא תפסיק תגמולי ביטוח בעקבות בדיקה מחודשת של זכאות, אלא בהתאם לכללים שנקבעו לכך בפוליסה, ולאחר שהודיעה למבוטח כי בכוונתה להקטין או להפסיק את התשלומים (להלן - הודעת שינוי). הודעת שינוי כאמור, תימסר למבוטח לפחות חמישה עשר ימים לפני מועד הקטנת או הפסקת התשלומים, ובכל מקרה לא לפני שממצאי הבדיקה שנעשתה לפי הוראות סעיף קטן (א) הראו כי יש להקטין או להפסיק את התשלומים. למען הסר ספק, אין באמור בפסקה זו כדי לגרוע מזכותה של חברת הביטוח לדרוש השבת סכומים בגין תשלומים ששולמו ביתר טרם המועד האמור.
   • הודעת שינוי תכלול את כל הנימוקים המונחים ביסוד החלטת חברת הביטוח להקטין או להפסיק את תשלום תגמולי הביטוח, ויחולו עליה ההוראות לעניין הודעת תשלום חלקי או הודעת דחייה, לפי העניין, בשינויים המחויבים.

3. הודעה בדבר התיישנות תביעה

• הודעת תשלום, הודעת תשלום חלקי והודעת דחייה תכלול פסקה אשר בה תצוין בהבלטה מיוחדת תקופת התיישנות התביעה בהתאם להוראות הדין הרלוונטיות, וכן יצוין כי ככלל, הגשת התביעה לחברת הביטוח, אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות וכי רק הגשת תביעה לבית משפט עוצרת את מרוץ ההתיישנות (להלן - פסקת התיישנות).
• כל הודעה הנשלחת למבוטח בנוגע לתביעה במהלך השנה שקדמה למועד הצפוי להתיישנות התביעה תכלול את פסקת ההתיישנות, את מועד קרות מקרה הביטוח וכן יצוין בה כי מרוץ ההתיישנות החל במועד קרות מקרה הביטוח.
• לא כללה חברת הביטוח פסקת התיישנות בהודעה לפי סעיף קטן (א) שנשלחה למבוטח שלא במהלך השנה שקדמה למועד הצפוי להתיישנות יראוה כמי שהסכימה שתקופת הזמן שבין המועד הראשון שבו היה עליה לתת הודעה ובה פסקת התיישנות לבין המועד שבו ניתנה בפועל הודעה ובה פסקת התיישנות, לא תובא במניין תקופת ההתיישנות. הסכמת חברת הביטוח בפסקה זו, תחול רק לגבי ההפרה הראשונה של חברת הביטוח.
• לא כללה חברת הביטוח פסקת התיישנות בהודעה לפי סעיף קטן (א) שנשלחה למבוטח במהלך השנה שקדמה למועד הצפוי להתיישנות - יראוה כמי שהסכימה שתקופת הזמן שבין מועד שליחת ההודעה הראשונה בשנה האמורה לבין המועד שבו שלחה הודעה שבה כללה פסקת התיישנות ואת מועד ההתיישנות, לא תובא במניין תקופת ההתיישנות. הסכמת חברת הביטוח בפסקה זו, תחול רק לגבי ההפרה הראשונה של חברת הביטוח במהלך השנה שקדמה למועד ההתיישנות.

4. הודעה בעניין זכות השגה על החלטה

הודעת תשלום, הודעת תשלום חלקי או הודעת דחייה תכלול פסקה המציינת בהבלטה מיוחדת את זכויות המבוטח הבאות:

• להגיש ערעור על החלטת רופא החברה והוועדה הרפואית וכן אופן הגשת הערעור והמועדים הרלוונטיים, בהתאם להוראות חוזר זה;
• להגיש השגה על החלטת חברת הביטוח בתביעה בפני הממונה על פניות ציבור של הגוף המוסדי, תוך ציון פרטי הממונה והאופן שבו ניתן לפנות אליו;
• להגיש השגה בכל שלב על החלטת חברת הביטוח בתביעה בפני גורמים נוספים, ובכלל זה בפני ערכאה שיפוטית או בפני הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון.

5. חוב לחברת הביטוח

חברת הביטוח תברר ותיישב תביעה אף אם קיים למבוטח, בעת הגשת התביעה, חוב לחברת הביטוח, ותהיה רשאית לקזז מתגמולי הביטוח להם יהיה זכאי המבוטח חוב בנוגע לפוליסת אובדן כושר עבודה במסגרתה אושרה התביעה, והכל בכפוף להוראות הדין שנוגעות לעניין.

6. פרסום, הגשה ומעקב אחר מהלך בירור התביעה

• חברת הביטוח תציג באתר האינטרנט שלה, באופן זמין ובולט, את מערכת הכללים ואת המסמכים המפורטים בסעיף 7(א).
• חברת הביטוח תאפשר למבוטח להגיש את התביעה ומסמכים בקשר אליה, לכל הפחות, באמצעות:
  • דואר;
  • תיבת מייל ייעודית;
  • באזור האישי;
  • מערכת ממוכנת להגשת תביעות, אשר תכלול פירוט מובנה של סט המסמכים או הנתונים הנדרשים לצורך טיפול בתביעה ואשר באמצעותה יוכל המבוטח לצרף את המסמכים הנדרשים לצורך המשך הטיפול בתביעה.
• חברת ביטוח תאפשר למבוטח לעקוב אחר מהלך בירור התביעה ותוצאותיה גם באמצעי דיגיטלי.
• משלוח הודעות בדבר מהלך בירור התביעה ותוצאותיה על פי הוראות חוזר זה יישלחו למבוטח על ידי חברת הביטוח גם באמצעי דיגיטלי וגם באמצעות הדואר, אלא אם ביקש המבוטח אחרת; על אף האמור, אישר המבוטח כי קיבל את אחת מן ההודעות כאמור באמצעי דיגיטלי, תהיה החברה פטורה ממשלוח הודעה זו בלבד גם באמצעות הדואר.

7. שמירת מידע ומסמכים

• חברת הביטוח תשמור את כל המידע והמסמכים הנוגעים לתביעה לרבות התכתבויות פנימיות, למשך תקופה של לפחות שבע שנים ממועד היישוב הסופי של התביעה או מהמועד שבו חדל המבוטח להיות מבוטח בחברה, לפי המאוחר מבניהם.
• חברת ביטוח תשמור ביחס לכל תביעה רשומה הכוללת את שם המבוטח, סוג ומהדורת הפוליסה, מספר הפוליסה, מועד תחילת ביטוח ומועד סוף ביטוח, מספר התביעה, אופן ומועד היישוב הסופי של התביעה (תשלום, תשלום חלקי, דחייה או פשרה).

בתשלום או בתשלום חלקי - יישמרו גם מועדי וסכומי כלל התשלומים, תקופת התשלום ומנגנון ההצמדה.

8. מתן העתקים

• חברת ביטוח תמסור למבוטח, לפי בקשתו, העתק מן הפוליסה, בתוך שלושה ימי עסקים ממועד קבלת הבקשה.
• חברת ביטוח תמסור למבוטח, לפי בקשתו, העתקים מכל מסמך אשר המבוטח חתום עליו, מכל מסמך אשר מסר המבוטח לחברת הביטוח, או מכל מסמך אשר התקבל אצל חברת הביטוח מכוח הסכמת המבוטח, בתוך שבעה ימי עסקים ממועד קבלת הבקשה.

9. תפקידי הדירקטוריון

• דירקטוריון חברת הביטוח יאשר מדיניות ביחס ליישוב תביעות ולמערכת הכללים בחברת הביטוח.
• דירקטוריון חברת הביטוח ידון לפחות פעם בשנתיים במדיניות כאמור.

1. תפקידי ההנהלה

• הנהלת חברת הביטוח תאשר את מערכת הכללים ואת טבלת המועדים.
• הנהלת חברת הביטוח תאשר כל שינוי במערכת הכללים, ובטבלת המועדים, לפחות חמישה עשר ימים לפני המועד שבו יכנס השינוי לתוקף.
• הנהלת חברת הביטוח תגיש לדירקטוריון חברת הביטוח, בתוך 30 ימים מתום כל רבעון, דוח אודות התקדמות היערכות חברת הביטוח ליישום הוראות חוזר זה ברבעון שחלף.

1. דיווח שוטף וביקורת תקופתית

חברת הביטוח תעביר לממונה על שוק ההון ביטוח וחיסכון, מידי שנה ולא יאוחר מיום 1 במרץ, דיווח בגין השנה שקדמה לה בנוגע לאופן היישוב הסופי של התביעות או ערעורים שיושבו בחברה לראשונה במהלך אותה תקופה, לפי הסיווג המפורט להלן:

• תביעות שנתקבלה בהם הכרעה בתביעה (סעיפים 8-9 לעיל) –

(1) תביעות שאושרו – משך הזמן שחלף ממועד הגשת התביעה ועד לאישורה; שיעור אובדן כושר עבוד שהוכר למבוטח; תקופת הזכאות לתשלום תגמולי ביטוח; האם ניתנה חוות דעת רופא החברה; האם המבוטח הוזמן לבדיקה רפואית; האם ניתנה חוות דעת ספק שירותי ייעוץ רפואי וזהות הספק.

(2) בתביעות שנדחו – משך הזמן שחלף ממועד הגשת התביעה ועד לדחייתה, האם ניתנה חוות דעת רופא החברה; האם המבוטח הוזמן לבדיקה רפואית; האם ניתנה חוות דעת ספק שירותי ייעוץ רפואי; עילת הדחייה (רשימה סגורה): אי גילוי, התיישנות, פוליסה לא בתוקף במועד האירוע, תקופת המתנה, חריג כללי (לרבות פירוט החריג), חריג ספציפי (לרבות פירוט החריג), המבוטח יכול לעבוד בעיסוק סביר אחר, חקירה, המבוטח נפטר, המבוטח יכול לעבוד בעיסוקו.

• תביעות שהוגש בהן ערעור לוועדה הרפואית (סעיף 10 לעיל) – מספר תביעות שאושרו; מספר תביעות שנדחו; משך הזמן ממועד הגשת הערעור ועד למועד התכנסות הוועדה הרפואית; האם נערכה בדיקה פיזית למבוטח; זהות חברי הוועדה הרפואית; האם הוועדה כללה רופא מטעם המבוטח; שיעור אובדן כושר העבודה שהוכר למבוטח; תקופת הזכאות לתשלום תגמולי ביטוח.
• תביעות שהוגש בהן ערעור לוועדה הרפואית לערעורים (סעיף 11 לעיל) – מספר תביעות שאושרו; מספר תביעות שנדחו; משך הזמן ממועד הגשת הערעור ועד למועד התכנסות הוועדה הרפואית לערעורים; מספר המקרים בהם נערכה בדיקה פיזית למבוטח; שיעור אובדן כושר העבודה שהוכר למבוטח; תקופת הזכאות לתשלום תגמולי ביטוח.

2. שמירת דינים

למען הסר ספק, מובהר בזאת כי –

• הוראות חוזר זה ומערכת כללים לפי חוזר זה מוסיפות על הוראות כל דין, לרבות ההוראות הקבועות בחוזרים אחרים, ואין בהן כדי לגרוע מהוראות כל דין כאמור;
• אין בהוראות חוזר זה ומערכת כללים לפי חוזר זה כדי לגרוע מזכותו של המבוטח על פי כל דין, ובכלל זה זכותו לתבוע ריבית מיוחדת לפי סעיף 28א לחוק חוזה הביטוח או פיצוי לפי סעיף 108 לחוק הפיקוח על הביטוח.

3. תחולה

• הוראות חוזר זה יחולו על כל חברות הביטוח.
• הוראות חוזר זה יחולו על תביעות אובדן כושר עבודה שהתקבלו לראשונה בחברות הביטוח לאחר מועד התחילה.
• על אף האמור בסעיפים קטנים (א) ו-(ב), הוראות סעיף 22(ג) יחולו על פוליסות שתחילת תקופת הביטוח הקבועה בהן היא החל ביום 1 ביוני 2011 ואילך. לגבי פוליסות שתחילת תקופת הביטוח הקבועה בהן קודמת למועד האמור, ייצרף הגוף המוסדי להודעת תשלום ולהודעת תשלום חלקי את הכללים שקבע לעניין בדיקה מחודשת של זכאות כאמור בסעיף 22(ג).

4. תחילה

• תחילתו של חוזר זה ביום 5.2021 1.9.2021.
• על אף האמור בסעיף קטן (א), תחילתו של סעיף 26(ב)(4) ביום 1.1.2022.

ד"ר משה ברקת

הממונה על שוק ההון ביטוח וחסכון

נספח א'- לוחות זמנים לטיפול בתביעות אובדן כושר עבודה

נושא	סעיף בחוזר	הפעולה	המועד או התקופה הקבועים בחוזר
תביעה לקבלת תגמולי ביטוח אובדן כושר עבודה	7(א)	מסירת המסמכים הנדרשים בקשר להגשת התביעה	עד 2 ימי עסקים אחד מהמועד שבו התקבלה הפנייה
	7(ו)	עדכון המבוטח בשיחה טלפונית על קבלת המסמכים ובקשת מידע נוסף לפי הצורך	עד 3 ימי עסקים ממועד קבלת המסמכים
	8(א)	פנייה לכל הגורמים הרלוונטיים לקביעת יכולתו התפקודית והתעסוקתית של המבוטח (לרבות חקירה ואיסוף תיק רפואי)	עד 3 ימי עסקים ממועד קבלת המסמכים
	8(ח)	הודעה בדבר תוצאות מהלך בירור התביעה	עד 20 ימי עסקים ממועד קבלת המסמכים
	9(א)	פנייה טלפונית למבוטח לצורך קביעת מועד להתייצבות לבדיקה בפני רופא החברה	עד 3 ימי עסקים ממועד ההודעה של החברה על הצורך בהתייצבות לבדיקה רפואית
	9(ב)	מועד התייצבות לבדיקה בפני רופא החברה	עד 10 ימי עסקים ממועד הפניה הטלפונית למבוטח
	9(ה)	מסירת ההכרעה בתביעה לאחר בדיקה רפואית	עד 3 ימי עסקים ממועד התייצבות או 7 ימים ממועד קבלת המסמכים בהתאם לבקשת רופא החברה
ועדה רפואית	10(א)	הגשת ערעור	עד 90 ימים ממועד הכרעת החברה בתביעה
	10(ג)	הודעה למבוטח על מועד התכנסות הוועדה הרפואית	עד 3 ימים ממועד קבלת הערעור
	10(ד)	התכנסות הוועדה הרפואית	עד 21 ימים ממועד קבלת הערעור
	10(ז)	הודעה למבוטח על החלטת הוועדה הרפואית	עד 5 ימים ממועד ההתכנסות או 7 ימים ממועד קבלת המסמכים בהתאם לבקשת הוועדה הרפואית
ועדה רפואית לערעורים	11(א)	הגשת ערעור ע"י המבוטח	עד 90 ימים ממועד הודעת החברה על החלטת הוועדה הרפואית
	11(ב)	הגשת ערעור ע"י החברה	עד 5 ימים ממועד החלטת הוועדה הרפואית
	11(ד)	הודעה למבוטח על מועד התכנסות הוועדה הרפואית לערעורים	עד 3 ימים ממועד קבלת הערעור
	11(ה)	התכנסות הוועדה הרפואית לערעורים	עד 21 ימים ממועד קבלת הערעור
	11(ח)	הודעה למבוטח על החלטת הוועדה הרפואית לערעורים	עד 5 ימים ממועד ההתכנסות או 7 ימים ממועד קבלת המסמכים בהתאם לבקשת הוועדה הרפואית לערעורים

דברי הסבר

כללי

בחוזר ביטוח חיים 2020-1-22 שעניינו "יישוב תביעות אובדן כושר עבודה" (להלן - החוזר) שפורסם ביום 6.12.20 נקבע בסעיף 34(א) כי תחילת תוקפו של החוזר תהיה ביום 2.5.2021.

בעקבות בקשות הגופים המוסדיים שהתקבלו במשרדינו, מהן עולה כי נוכח מורכבות יישום הוראות החוזר נדרש להן זמן היערכות נוסף לתחילת תוקפו של החוזר, ובשים לב לצורך בהקמת מנגנונים חדשים ליישום ותפעול שוטף של הוראות החוזר (כגון: התקשרות עם ספקי שירותי ייעוץ רפואי, הרכבת וועדות רפואיות, קביעת נהלי עבודה חדשים בהתאם ללוח הזמנים שנקבע בחוזר ועוד), מוצע לדחות את תחילת תוקפו של החוזר לתוקף ב-4 חודשים נוספים.

תיקון סעיף 34(א)

בהתאם לאמור לעיל ועל מנת לאפשר זמן היערכות נוסף של הגופים המוסדיים, הנדרש לצורך יישום של הוראות החוזר, מוצע לתקן את הסעיף כך שהחוזר ייכנס לתוקפו ביום 1.9.2021.