דחיית תביעה לפיצוי בגין טיפול שיניים בניגוד להוראות הפוליסה

מדינת ישראל
רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון

י"ד בטבת התשע"ח
1 בינואר 2018
שה. 2017-23910

דחיית תביעה לפיצוי בגין טיפול שיניים בניגוד להוראות הפוליסה

בפנייה שהתקבלה ברשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, התלונן הפונה כי חברת הביטוח סירבה לממן לו טיפול שיניים, לאחר שקיבל את אישור חברת הביטוח לתכנית הטיפול שהציע לו רופא השיניים. הפונה הדגיש כי התחיל בטיפולי השיניים לאחר שקיבל את אישור חברת הביטוח לטיפול. עם זאת, בשל מחלה נאלץ לדחות את הטיפול שאמור היה להתקיים. דחיה זו הביאה לכך שהטיפול התקיים כחודש לאחר סיום תקופת הביטוח. לטענתו, חברת הביטוח סירבה לממן את הטיפול, למרות שהיה צפוי שהטיפול יתקיים והחברה אישרה מראש את ביצוע הטיפול, וכי הדחייה נגרמה רק בשל מחלתו. לטענת חברת הביטוח, רק טיפולים המבוצעים בתוך תקופת הביטוח משולמים. הרשות הורתה לחברה לממן את הטיפול במלואו. בהתאם לעמדת הרשות אין לבחון את מועד ביצוע הטיפול כי אם את מועד אישור תכנית הטיפול, שכן לפי תנאי פוליסת הביטוח, מקרה ביטוחי הוא עצם קיומו של צורך רפואי בטיפול, ולא תאריך ביצוע הטיפול בפועל.