Change text to large sizeChange text to medium sizeChange text to small size

בניגוד להוראות הפוליסה - אי תשלום גמלת החלמה לאחר השתלה

מדינת ישראל
רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון


י"ד בטבת התשע"ח
1 בינואר 2018
שה. 2017-23910

בניגוד להוראות הפוליסה - אי תשלום גמלת החלמה לאחר השתלה


בפנייה שהתקבלה ברשות שוק ההון, ביטוח וחסכון, התלונן הפונה כי חברת הביטוח מסרבת לשלם לו פיצוי בגין החלמה לאחר שעבר השתלת ריאה במהלך 2017 . לטענת החברה, הפונה אינו זכאי לגמלה כיוון שחלה התיישנות על תביעתו. החברה נימקה את החלטתה בכך שעל פי התיעוד בתיקו הרפואי, כבר בשנת 2013 מצבו הרפואי חייב השתלה, ולפיכך חלפו שלוש שנים מהמועד בו התרחש מקרה הביטוח כהגדרתו בפוליסה. הרשות הורתה לחברה לשלם את הפיצוי בגין ההחלמה מאחר שלאורך כל התקופה, החל משנת 2013 ועד ביצוע ההשתלה, התקיימה במבוטח הגדרת מקרה הביטוח, והוא נדרש להשתלה. בנוסף גם מבחינה מהותית ותכליתית הפונה זכאי לפיצוי שכן מטרת הכיסוי היא להעניק פיצוי כספי לצורך החלמה רק אחר ביצוע השתלה בפועל.