Change text to large sizeChange text to medium sizeChange text to small size

דעת הרוב בעליון פוגעת קשות בזכויות צרכני הביטוח

לאחרונה נדמה, כי חלק משופטי בית המשפט העליון שלנו, הכריזו מלחמה על האדם הפשוט. פסקי דין הדוחים בחצאי עמודים ערעורים של חיילי צה"ל, נכים והלומי קרב. הכרעות המצמצמות את מעגל נפגעי תאונות הדרכים הזכאים לפיצויים. תקדים המכשיר "תספורות" של 50 אחוז לנפגעי תאונות אישיות. החלטה המתחמקת מלפסול פוליסות אחריות ריקות מתוכן המנוגדות לחוק ולתקנת הציבור. היענות לדרישות תאגידי הביטוח להעביר דיונים בתביעות חולים, נכים, אלמנות ויתומים שנדונו מאז ומתמיד בבתי המשפט האזרחיים לערכאות חסרות ניסיון וידע לדון בתביעות אלה. ולא מנינו אלא מקצתם של דברים.

דומה כי נשתכחו מלבם של שופטים אלה דבריה של נשיאתם לשעבר, השופטת דורית ביניש. עם תחילת המחאה החברתית, קראה הנשיאה לעמיתיה לגלות חמלה לסבלו של "האדם הנזקק". לדון בזכויותיו, במיוחד בתחום הביטוח, ב"תבונה ורגישות".

שיא הגל העכור הגיע לאחרונה, בפרשת פיקאלי, כאשר בית המשפט העליון שלל מהאזרח הפשוט את ההגנה המרכזית שהעניק לו חוק חוזה הביטוח. הגנה המבטיחה שלא יעמוד מול שוקת שבורה בנפול עליו אסון.

עובדות פרשת פיקאלי

אבי פיקאלי בן העשרים ושלוש, נהג ברכב מעבידו. במהלך הנסיעה ארעה התנגשות. תאגיד ביטוח המקיף של הרכב, סירב לכסות את אחריות פיקאלי לנזקי הצד השלישי. התאגיד התבסס על תנאי הרשום בפוליסה לפיו אין ביטוח ל"נהג שטרם מלאו לו 30 שנים".

קיימות שתי גישות במשפט להכרעה במחלוקת.

גישת המאה התשע עשרה: הכשרת כל תנאי בפוליסה מכוח עיקרון "חופש החוזים"

גישה זו שלטה בעולם עד המאה התשע עשרה. לפיה "חופש החוזים" מקנה לתאגידי הביטוח את הזכות לרשום בפוליסות תנאים כעולה על רוחם ועל השופטים מוטלת החובה לתת תוקף לתנאים אלה, דרקוניים ככל שיהיו. גישה זו הביאה במאה התשע עשרה להתפתחות "עושק ועוול, ניצול, עוני ופיגור עמוק ורחב", כלשון השופט יצחק זמיר בבג"צ השמאים. השופט חיים כהן בפרשת גרינפלד קבע כי תאגידי הביטוח מנצלים את הגישה להַשְׁלָיָת מבוטחים.

גישת המאה העשרים: עיקרון הצדק החוזי והסדר האחריות המופחתת

בעקבות לקחי המאה התשע עשרה, התפתחה במאה העשרים, במדינות הרווחה, גישת "הצדק החוזי". חוק חוזה הביטוח החיל גישה זו בארץ עם כניסתו לתוקף בתחילת שנת 1982.

מטרת החוק הייתה לנטרל את כוחם של תאגידי הביטוח לנהוג "בדרך של ימין גובה פרמיה, ושמאל כוללת בפוליסה תנאים המרוקנים אותה מראש מתוכנה וממטרתה הגלויה", כלשון השופט מאיר שמגר. לכן בוטל כוחם של תאגידי הביטוח לשלול מהמבוטח את מלוא תגמולי ביטוח רק כי המבוטח הפר תנאי בפוליסה. כובד המשקל עבר לבחינת השפעת הפרת התנאי על מקרה הביטוח. אם ההפרה לא השפיעה על מקרה הביטוח, תאגיד הביטוח חייב בתשלום מלא. אם להפרה הייתה השפעה, ייערך חיתום מחדש. המבוטח יקבל תגמולי ביטוח מופחתים בהתאמה ליחס בין הפרמיה ששילם בפועל, לבין הפרמיה שהיה משלם עבור ביטוח עם הסיכון שהוחמר עקב ההפרה. גישה זו מכונה על ידי השופטים "הסדר האחריות המופחתת". תאגיד הביטוח יהיה פטור מתשלום רק בשני מקרים: אם יוכיח שהמבוטח העלים מתאגיד הביטוח את החמרת הסיכון בכוונת מרמה או אם יוכיח שאין יכולת להשיג בשוק הביטוח פוליסה הכוללת את הסיכון שהוחמר.

משל הסופרמרקט

למרות לקחי המאה התשע עשרה והוראות החוק, שופטים רבים מתקשים להשתחרר מהגישה כי יש לקדש כל תנאי שתאגיד הביטוח רושם בפוליסה. להצדקת הגישה מביא השופט יצחק עמית את המשל הבא: "אדם עומד בסופרמרקט מול מדף מוצרים. לפניו מוצר בשתי אריזות שונות... מטבע הדברים, מחיר המוצרים שונה. קשה להלום כי מי ששולח ידו ומניח בעגלתו את האריזה של 100 גרם, יוכל לטעון כי הוא זכאי לקבל באותו מחיר 130 גרם".

אלא שהמשל רחוק מהנמשל כרחוק מזרח ממערב. אדם הרוכש מוצר בסופרמרקט יכול לפתוח את האריזה עוד לפני שיעשה בה שימוש ולראות מה מכרו לו. בביטוח, בשל מאפייניו המיוחדים, אין למבוטחים, "חכמים ומחוכמים ככל שיהיו", כלשון השופט מישאל חשין (בפרשת בית הכנסת רמת חן) כל יכולת לבדוק בכניסה לביטוח מה מכילה האריזה.

המאפיינים המחייבים את החלת הסדר האחריות המופחתת על מוצר הביטוח

  1. הפוליסה אינה פרי משא ומתן בין שני צדדים שווי כוחות. הלכה למעשה, תאגיד הביטוח מכתיב למבוטח את תנאי הפוליסה.
  2. תאגיד הביטוח מצויד במומחים בתחומי הביטוח השונים, בייעוץ משפטי ובניסיון יומיומי רב שנים בבתי המשפט. למבוטח אין יכולת מקצועית להבין את משמעות תנאי הפוליסה. היטיב לבטא זאת השופט אלון אינפלד: "רק במאמץ גדול, בעיון משפטי מעמיק של אברך בישיבה ליטאית וניתוח זהיר ודקדקני של פוליסת הביטוח על 50 עמודיה, אפשר להגיע למסקנה כי ההרחבה שרכש המבוטח אינה חלה על ביטול טיול עקב החמרת מצב רפואי קיים של בן משפחה".
  3. למבוטח אין כוח מיקוח לשנות את תנאי הפוליסה. אין חופש לבחור מוצר ביטוחי טוב יותר. שוק הביטוח הוא קרטלי ולעיתים גם מונופוליסטי וכל הפוליסות זהות.
  4. בעת רכישת הפוליסה המבוטח אינו מסוגל להיות ממוקד במכלול האסונות העלולים לפקוד אותו. רק בנפול על המבוטח אסון, הצורך בתרופה מצילת חיים, בסיעוד, במשאבים לשיקום עסקו שחרב וכיוצא באלה, רק אז ישכיל לגלות כי תנאי הפוליסה מרוקנים אותה מתוכן.

אלא שהפוליסה, הטיב השופט עופר רוסקופף לנסח, מכסה "סיכונים עתידיים, ומרגע שהתרחש אירוע הביטוח, לא ניתן עוד להחזיר את הגלגל אחורנית. על כן ראה המחוקק ליצור את האיזון במסגרת תנאי חוזה הביטוח עצמו, באמצעות כפיית הסדר האחריות המופחתת".

  1. אין בנמצא מבוטח שיהיה מסוגל לזכור ולקיים, לאורך כל תקופת הביטוח, כל תנאי שתאגיד הביטוח שתל בפוליסה. שופטת בית המשפט העליון, דפנה ברק ארז, הטיבה לנסח חולשה זו: "אדם רוכש ביטוח גם כדי להגן על עצמו באותם מצבים שבהם בשל חוסר תשומת לב רגעית, עייפות, חולשה או היסח דעת, מזלו יבגוד בו. כך כאשר אדם שוכח להפעיל מערכת אזעקה. כך גם כאשר הוא נותן לבנו להסיעו לבית החולים, למרות שאולי נכון יותר היה באותו רגע להזמין מונית כדי לעשות כן (כי הביטוח שלו לא מכסה נהג צעיר). יש לזכור כי רכישת חוזה ביטוח נועדה להגן גם על המבוטח הרשלן. למעשה, זוהי אחת מתכליותיו החשובות".
  2. במהלך השנים הסתבר כי תאגידי הביטוח גובים פרמיות עבור סיכונים שהוחרגו מהפוליסה. בפרשת פיאמנטה הוכח כי תאגיד הביטוח גבה פרמיות גבוהות על פי תעריף אקטוארי הכולל תשלום למבוטחים שנכנסו חולים לקבוצת המבוטחים. אולם כשהם הלכו לעולמם, סירב התאגיד לשלם ליקיריהם.

במקרה אחר התברר כי תאגיד הביטוח מקזז מתגמולי הביטוח את תשלומי הביטוח הלאומי, למרות שעל פי התעריף האקטוארי המבוטח שילם פרמיה כדי שלא יקזזו לו תשלומים אלה.

גם בתחום גניבות הרכב, התברר לא אחת, כי תאגידי הביטוח גבו פרמיות על פי תעריף גבוה המכסה רכבים ללא מיגון, אך מנפיקות פוליסות הדורשות מיגון.

  1. גם המחוקק היה מודע למאפיינים אלה. לכן יצר את משרת הממונה על הביטוח. זה היה אמור לשמור על המבוטחים מפני ניסוחים דרקוניים מרוקני תוכן. אך למרבה הצער, במהלך השנים התברר כי הממונים סובלים מ"שבי רגולטורי", כלשון שופטי העליון בפרשת זליגמן. הממונה גם תומך בעמדת תאגידי הביטוח כי תעריף הביטוח הוא "סוד מסחרי" ואין לציבור זכות לדעת אם הוא משלם עבור סיכון שתאגיד הביטוח מסרב לשלם עבורו.
  2. המחוקקים בעולם ובארץ, רצו למנוע גם את האפשרות שהשופטים ילקו חס ושלום ב"שבי אינטלקטואלי". לכן קבעו כי הסדרי האחריות המופחתת הוא בלתי ניתן להתנאה (קוגנטי).

יישום הסדר האחריות המופחתת בפרשת סלוצקי

בשנת 2013 בפרשת סלוצקי פסק בית המשפט העליון על פי הסדר האחריות המופחתת. הפוליסה כללה תנאי של הפקדת התכשיטים בכספת. המבוטח הפר את התנאי. תאגיד הביטוח לא הוכיח שהיה גובה פרמיה נוספת עבור פוליסה ללא תנאי ההפקדה בכספת. התוצאה: המבוטח זכה במלוא תגמולי הביטוח למרות הפרת התנאי.

יישום הסדר האחריות המופחתת בפרשת פיקאלי (בסיבוב הראשון בעליון)

גם פרשת פיקאלי הגיעה לבית המשפט העליון. בחודש יוני 2019 יישם בית המשפט העליון את חוק חוזה הביטוח כרוחו וכלשונו. הוא פסק כי יש להחיל על המקרה את הסדר האחריות המופחתת. פסק הדין ניתן בדעת רוב השופטים דפנה ברק ארז ועופר גרוסקופף אל מול דעת מיעוט של השופט יצחק עמית.

המניעים מאחורי קיום הדיון הנוסף בפרשת פיקאלי בעליון

"כפי שנמסר לנו בדיון על ידי בא כוח תאגיד הביטוח, בעקבות פסק הדין מושא הדיון הנוסף, הערכאות הדיוניות נאלצות כיום לקיים בירורים עובדתיים סבוכים על מנת לאתר כוונת מרמה מצד המבוטח. זאת, מאחר שהחלה תופעה של הגשת תביעות בנסיבות זהות או דומות למקרה נשוא דיוננו, מתוך תקווה של המבוטחים לקבל פיצוי יחסי". כך מתאר השופט יצחק עמית את אשר ארע לאחר פסיקת העליון בפרשת פיקאלי בסיבוב הראשון.

דבריו של השופט עמית עלולים להתפרש, חס ושלום, כהודאה בכך שתאגידי הביטוח, בעלי המאה, הם גם בעלי הדעה בפסיקת העליון. בית המשפט העליון פסק את שפסק בסיבוב הראשון. במקום לכבד את פסק דינו ולפצות את המבוטחים על פי הסדר האחריות המופחתת, תאגידי הביטוח דחו את תביעתם. המבוטחים הזקוקים לכספי הביטוח כמו אוויר לנשימה, נאלצו לפנות לבתי המשפט כדי לקבל תמורה על הפרמיות ששילמו. תאגידי הביטוח התגוננו בטענה היחידה שנותרה להם: כוונת מרמה. כתוצאה מזה, השופטים כורעים תחת נטל "בירורים עובדתיים סבוכים". התוצאה: בית המשפט העליון מחליט לקיים דיון נוסף.

חזרה אל "חופש החוזים" של המאה התשע עשרה בפרשת פיקאלי (בדיון הנוסף)

ואכן בחודש יולי 2021 פסק בית המשפט העליון כי יש לקדש את תנאי הפוליסה ולפטור את תאגיד הביטוח מכל חבות. גם אם הנהג הצעיר לא אשם בתאונה. גם אם המבוטח לא העלים מתאגיד הביטוח את מסירת רכבו לנהג צעיר בכוונת מרמה. גם אם תאגידי ביטוח אחרים מוכרים ביטוח הכולל נהג צעיר עם תוספת פרמיה זעירה ואפילו ללא כל תוספת.

פיקאלי בן העשרים ושלוש חויב לשלם בעצמו את מלוא נזקי התאונה.

פסק דין זה ניתן בדעת רוב השופטים חנן מלצר, ניל הנדל ויצחק עמית אל מול דעת שופטי המיעוט, דפנה ברק ארז ועופר גרוסקופף.

יותר מכל כואבים הנימוקים שהעלו שופטי הרוב בעליון לשינוי ההלכה, נימוקים המנותקים ממציאות משפט הביטוח. לא בכדי השופטת דפנה ברק ארז הזדעקה לקבוע כי "גישת שופטי הרוב פוגעת קשה בזכויות צרכני הביטוח". נעבור על הנימוקים העיקריים.

שופטי הרוב: יש לקדש את עיקרון חופש החוזים "שעל חשיבותו אין צורך להרחיב"

לנימוק זה כבר התייחסנו באתר במאמר תחת הכותרת על חופש החוזים והלב השומע וגם לעיל. נוסיף רק כי נימוק זה מתעלם מהעובדה שהפגיעה בחופש החוזים נובעת מאופיו הצרכני של חוק חוזה הביטוח וממטרתו העיקרית להגן על המבוטח מפני ניצול כוחו של תאגיד הביטוח לרעה על ידי ניסוח תנאי הפוליסה כראות עיניו.

שופטי הרוב: נהיגת נהג מתחת לגיל 30 היא "סיכון" ולא תנאי שהפרתו מחמירה את הסיכון

נהג צעיר עולה לרכב, מתחיל לנסוע, חוצה באור אדום, מתרחשת תאונה ונגרם נזק לרכבים המעורבים. כל חתם זב חוטם בביטוח יודע שרק התאונה, החוליה האחרונה בשרשרת לפני גרם הנזק, התאונה, יכולה להיות מוגדרת כ"סיכון".

כל האירועים בשרשרת שקדמו לתאונה וביניהם גיל הנהג הצעיר, אינם מהווים סיכונים אלא רק אירועים המחמירים את ההסתברות שהסיכון (התאונה) יתממש.

ואכן פוליסת ביטוח הרכב התקנית מגדירה "תאונה" כסיכון מכוסה. לא את עליית הנהג לרכב.

התנאי שחבות נהג צעיר אינה מכוסה נוגד את הפוליסה התקנית

פוליסת ביטוח רכב מקיף היא פוליסה תקנית שאסור להתנות עליה. היא מכסה את "חבות המבוטח בשל נזק שייגרם לרכוש של צד שלישי כתוצאה משימוש ברכב". סעיף 38 לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) וסעיף 4 לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאי חוזה לביטוח רכב פרטי) אוסרים על תאגידי הביטוח לשנות לרעת המבוטח את תנאי הפוליסה התקנית. לפיכך אסור לתאגיד ביטוח לצמצם את השימוש ברכב לנהג מעל גיל שלושים בלבד. זאת ועוד: בפוליסה התקנית כתוב במפורש (בסעיף 19) כי על שינוי בזהות המחזיקים ברכב, יחול הסדר האחריות המופחתת. תאגיד הביטוח רשאי, כפי שתאגידי הביטוח עושים, להציג בפני המבוטח שאלות לפני עשיית הביטוח בדבר זהות הנוהג ברכב ולדרוש תוספת פרמיה אם יתברר לה שאחד המשתמשים ברכב הוא אדם בן עשרים ושלוש. אולם הוא לא רשאי לקבוע תנאי המצמצם את השימוש ברכב רק לנהג בן שלושים ומעלה.

השופט עופר גרוסקופף: גישת שופטי הרוב מרוקנת מתוכן את חוק חוזה הביטוח

"במקום לשאול את המבוטח האם הרכב היה מעורב בתאונת דרכים בשלוש השנים האחרונות כמתחייב מהוראות החוק בדבר חובת הגילוי, נאפשר לתאגידי הביטוח לקבוע סייג כי הביטוח מותנה בכך שהרכב לא היה מעורב בתאונת דרכים בשלוש השנים האחרונות". ברור כי גישה זו "מסכלת את כוונת המחוקק ומונעת מהצרכן את החידוש הצרכני החשוב, הסדר האחריות המופחתת, שקבע חוק חוזה הביטוח".

השופט מלצר: הסדר האחריות המופחתת חל רק על שינוי בסיכון שאינו בשליטת המבוטח דוגמת מחלה

כדוגמא לשינוי בסיכון שאינו בשליטת המבוטח, שרק עליו לדעתו חל הסדר האחריות המופחתת, מביא השופט מלצר "מקרה בו נודע למבוטח, לאחר שנכרת חוזה הביטוח, כי הוא חולה במחלה שמחמירה את הסיכון המוסכם".

כאן נפלה כמובן טעות מביכה מלפני השופט מלצר. חוק חוזה הביטוח, בהוראות כופות, קבע שהסדר האחריות המופחתת לא חל על ביטוחי חיים ובריאות מכל סוג שהרי אין היגיון שאם לאחר כריתת חוזה הביטוח המבוטח יחלה במחלה שתגביר את סיכוייו למות, להזדקק לתרופה מצילת חיים, או לסיעוד הוא יקבל רק תגמולי ביטוח מופחתים.

שופטי הרוב: יש להבחין בין פסק דין סלוצקי לפסק דין פיקאלי

לדעת שופט הרוב, חנן מלצר, פסק דין סלוצקי "עסק בליבת הסיכון המוסכם" ואילו פסק דין פיקאלי עסק "בסיכון חדש חיצוני לחוזה הביטוח".

עם כל הכבוד, אנו מצטרפים בעניין זה לדעת שופטת המיעוט דפנה ברק ארז: בשני המקרים מדובר במצב של סיכון מוגבר לחברת הביטוח תוך הפרה של חוזה הביטוח שתלויה במבוטח עצמו ולא בנסיבה חיצונית ובלתי צפויה.

שופטי הרוב מביעים חשש להפסדי חברת הביטוח כתוצאה מהסדר האחריות המופחתת

על כך עונה השופטת דפנה ברק ארז: "האמת ניתנת להיאמר שלא השתכנעתי שיש ביסוס מספיק לטענה זו... לא מצאתי מענה לחשש ההפוך למתת משמים שייפול לחיקן של חברות הביטוח במצבים שבהם חרף תשלום פרמיה לא יקבל המבוטח דבר".

שופטי המיעוט: "גישת שופטי הרוב פוגעת קשה בזכויות צרכני הביטוח"

שני שופטי המיעוט בדיון הנוסף ביקרו בחריפות את גישת שלושת שופטי הרוב. השופטת דפנה ברק ארז קבעה כי "גישתם כרוכה בפגיעה קשה בזכויות מבוטחים – צרכני שוק הביטוח".

ואכן למקרא נימוקי שופטי הרוב בפרשת פיקאלי, לא ניתן שלא להרגיש "בוקה ומבולקה ולב נמס ופיק ברכיים וחלחלה בכל מותניים" כלשון הנביא נחום (פרק ב' פסוק י"א).

שופטי הרוב התעלמו מאזהרות גדולי השופטים, ביניהם הלורד אלפרד דנינג מאנגליה ונשיא בית המשפט העליון שלנו השופט מאיר שמגר.

יותר מכל מעוררים דאגה הנימוקים שנתנו לפסק דינם. הנימוקים גם חושפים את נטיית לב השופטים לחזק את כוחם של תאגידי הביטוח ולשלול הגנה מהמבוטחים כדרישת חוק חוזה הביטוח. למרבה הצער, הם גם נכנעו לכוחם הדורסני של תאגידי הביטוח כדי לא "לקיים בירורים עובדתיים סבוכים", כהודאת השופט יצחק עמית.