Change text to large sizeChange text to medium sizeChange text to small size

האם תיקון קוצר ראיה מכוסה בביטוח בריאות?

רונן שורץ סבל מקוצר ראיה ומצילינדרים. על פי המלצת מנתח עיניים, עבר ניתוח בלייזר לתיקון הפגמים.

שורץ מבוטח בפוליסת בריאות קבוצתית של עובדי הבנק הבינלאומי. הפוליסה נרכשה בחברת הביטוח מגדל. זו האחרונה סירבה לשלם את עלות הניתוח. שורץ נאלץ לפנות לבית המשפט לתביעות קטנות בפתח תקווה. הדיון בתביעתו הובא להכרעת שופטת בית משפט השלום במחוז מרכז, עדנה יוסף-קוזין.

אנחנו לא מכסים פרוצדורה רפואית לתיקון קוצר ראיה בלייזר, כי היא אינה נחשבת ל"ניתוח" כהגדרת מונח זה בפוליסה שלנו, טען נציג מגדל.

השופטת יוסף-קוזין עיינה בפוליסה וגילתה שהגדרת "ניתוח" כוללת גם "פעולה פולשנית, כולל פעולה המתבצעת באמצעות קרן לייזר, החודרת דרך רקמות ומטרתה תיקון פגם".

שורץ סבל מקוצר ראיה. מדובר בפגם, קבעה השופטת. קרן הלייזר חדרה דרך רקמות ולכן מדובר בפעולה פולשנית. מטרת החדירה הייתה לתקן את פגם קוצר הראיה. לפיכך, הפרוצדורה שעבר שורץ עונה להגדרת המונח "ניתוח" בפוליסה.

נציג מגדל לא ויתר והעלה נימוק דחיה נוסף. הוא הפנה את השופטת לחריג בפוליסה הקובע שאין כיסוי "לניתוחים לצרכים קוסמטיים או אסתטיים". לאחר מכן שלף חוות דעת מומחה רפואי מטעם מגדל שקבע כי לא הייתה כל אינדיקציה רפואית מחייבת לבצע את ניתוח הלייזר. הצילינדרים מהם סבל המבוטח היו קטנים וחסרי השפעה רפואית ממשית. על קוצר הראיה יכול היה המבוטח להתגבר בעזרת משקפיים ועדשות מגע. הניתוח בוצע לפיכך לצרכים קוסמטיים או אסתטיים בלבד.

אכן, הודתה השופטת, אין אינדיקציה לכך שהניתוח היה מחויב מבחינה רפואית. אולם ניתוח לתיקון קוצר ראייה, גם אם נעשה כדי לא להרכיב משקפיים או עדשות מגע, אינו ניתוח למטרה קוסמטית או אסתטית בלבד. משקפיים או עדשות מגע יכולים להוות גורם מפריע או מגביל בתפקודים מסוימים, כגון בפעילויות ספורט. לכן לניתוח כזה יש גם מטרה פונקציונלית.

חיזוק למסקנתה שתיקון קוצר ראיה מכוסה בפוליסה הקבוצתית שמגדל מכרה לעובדי הבנק הבינלאומי, מצאה השופטת בפוליסות בריאות קבוצתיות אחרות שמגדל מכרה לעובדי בנק דיסקונט ולעובדי טבע. מגדל רשמה בהן באופן מפורש חריג לפיו תיקון קוצר ראייה אינו מכוסה. "היעדר חריג מפורש לניתוח לתיקון קוצר ראייה בפוליסה הקבוצתית של עובדי הבנק הבינלאומי תומך במסקנה, לפיה ניתוח לתיקון קוצר ראייה כלול בפוליסה שלהם", קבעה השופטת.

בסוף פסק דינה הזכירה השופטת למגדל כלל בסיסי בתחום הביטוח: המבוטח וחברת הביטוח אינם שווי כוחות. הפוליסה מנוסחת אך ורק על ידי חברת הביטוח. מדובר בחוזה אחיד ובמוצר צופה פני עתיד שמונחיו ותנאיו אינם פשוטים לקורא הנעדר הכשרה מקצועית. לכן כאשר נוסח הפוליסה אינו ברור דיו, בית המשפט יפרש את הפוליסה כנגד המנסח ולטובת המבוטח.

במקרה זה, מגדל מסתמכת על סעיף כללי המחריג ניתוחים לצורך קוסמטי או אסתטי. היא לא דאגה לרשום בפוליסה במפורש חריג של ניתוח לתיקון קוצר ראייה. בנסיבות אלה, יש לפרש את פוליסת הביטוח כמכסה ניתוח לתיקון קוצר ראייה.

בסופו של דיון, הורתה השופטת עדנה יוסף-קוזין לחברת מגדל לשלם למבוטחה רונן שורץ את מלוא עלות ניתוח תיקון קוצר הראייה.

לסיכום, ניתוח לייזר לתיקון קוצר ראייה, אינו מוחרג תחת החריג הכללי של ניתוח קוסמטי או אסתטי. לכן הוא מכוסה תחת כל פוליסת בריאות שאין בה חריג מפורש לניתוח כזה.

בשורה התחתונה, מבוטחים בפוליסות קבוצתיות של תאגידים חזקים שהשכילו לדאוג לעובדיהם ולמחוק את החריג, כמו הבנק הבינלאומי, זכאים למימון ניתוח כזה. מנגד, האזרח הקטן, שאין מאחוריו גוף בעל יכולת להתמקח עם חברות הביטוח, אינו זכאי.

יצוין כי בשנת 2015 שר האוצר משה כחלון, בהשראת המפקחת על הביטוח דאז, דורית סלינגר, החמירו את המצב. הם חתמו על תקנות האוסרות לכסות ניתוחים לתיקון קוצר ראייה, אלא באישור מראש של המפקח על הביטוח. גם כאן יש להניח כי תאגידים חזקים עם מהלכים במסדרונות האוצר, יקבלו אישור. מי שמאמין שהאזרח קטן ישכנע חברת ביטוח לכלול בפוליסה שלו ניתוח כזה ויקבל אישור מהמפקח על הביטוח- שיקום.


פסק הדין המלא
גש למאמר זה באינטרנט על מנת להוריד את הקבצים הבאים: פסק הדין המלא