תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (תנאים בחוזה ביטוח לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל), תשע"ה-2015

תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (תנאים בחוזה ביטוח לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל), תשע"ה-2015*

בתוקף סמכותי לפי סעיפים 38 ו-112 לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981, אני מתקין הוראות אלה:

הגדרות:

1. בהוראות אלה, "התייעצות", "טיפול מחליף ניתוח" ו"ניתוח" – כהגדרתם בתוספת הראשונה.

תנאי הפוליסה:

2. (א) לא יוציא מבטח פוליסה לביטוח ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל כולל התייעצות (להלן – פוליסת ניתוחים) אלא לפי הוראות אלה.

(ב) פוליסת ניתוחים תכלול את כל התנאים שבתוספת הראשונה; מבטח לא יהיה רשאי לשנות את נוסח התנאים האמורים וכן לא יהיה רשאי להוסיף או לגרוע כיסוי מפוליסת ניתוחים לפי התוספת הראשונה, אלא אם כן השינוי אושר מראש ובכתב בידי הממונה לאחר תחילתן של הוראות אלה.

(ג) על אף האמור בסעיף קטן (ב), מבטח רשאי להוציא פוליסה שתכלול הרחבה לפוליסת ניתוחים.

תנאים לעניין דמי הביטוח:

3. (א) מבטח יקבע דמי ביטוח אחידים לכל קבוצת גיל המפורטת בתוספת השנייה, למעט הבדלים בדמי הביטוח הנובעים מאלה:

(1) הנחה הניתנת ביחס לדמי הביטוח, כל עוד אינה מותנת בכך שהמבוטח ירכוש כיסויים ביטוחיים שאינם מפורטים בהוראות אלה;

(2) מין המבוטח או תבחין אחר הקשור לסיכון ביטוחי שהורה עליו הממונה בתוקף סמכותו לפי סעיף 40(ו)(2) לחוק;

(3) תבחין הקשור לסיכון ביטוחי של מבוטח מסוים אשר נקבע כתוצאה מבחינת מצבו הרפואי של המבוטח;

(4) הנחה בדמי הביטוח כל עוד ההנחה תקפה בשיעור קבוע לתקופה של עשר שנים לפחות.

(ב) דמי הביטוח ישתנו במשך תקופת הביטוח, בהתאם לשינוי בגיל המבוטח לפי קבוצות הגיל המפורטות בתוספת השנייה.

(ג) על אף האמור בסעיף קטן (ב), בביטוח בריאות קבוצתי רשאי המבטח לקבוע דמי ביטוח זהים לשתי קבוצות גיל או יותר; לעניין זה, "ביטוח בריאות קבוצתי" – כהגדרתו בתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח בריאות קבוצתי), התשס"ט-2009.

תנאי של השתתפות עצמית:

4. על אף האמור בפרט 3 לתוספת הראשונה, הורה הממונה בתוקף סמכותו לפי סעיף 40(ו)(2) לחוק על תנאי ולפיו מבוטח ישלם בעד ניתוח, טיפול מחליף ניתוח או התייעצות לפי פוליסת ניתוחים (להלן – הליך) לרופא, לבית חולים פרטי או למרפאה כירורגית פרטית (להלן – ספק שירות), השתתפות עצמית בשיעורים שיורה עליהם הממונה, לרבות שיעורים שונים לסוגים שונים של הליכים, יכלול מבטח בפוליסת ניתוחים תנאי כאמור בהתאם לשיעורים שנקבעו.

תנאי של אופן מתן השירות:

5. (א) הורה הממונה, בתוקף סמכותו לפי סעיף 40(ו)(2) לחוק, על תנאי ולפיו הליך יבוצע רק באמצעות ספק שירות שיש לו הסדר עם המבטח לביצוע ההליך (להלן – הסדר), לרבות הוראות בדבר תנאים וסייגים לכך, יכלול מבטח בפוליסת ניתוחים תנאי כאמור בכפוף לתנאים ולסייגים שנקבעו.

(ב) לא הורה הממונה כאמור בסעיף קטן (א), ומבטח שיש לו הסדר עם ספק שירות לעניין הליך מסוים הציע החזר הוצאות בעד ביצוע אותו הליך באמצעות ספק שירות שלמבטח אין הסדר עמו, לא יעלה סכום ההחזר, על הסכום המרבי שהיה משלם המבטח לספק שירות בעד אותו הליך אילו היה מבוצע באמצעות ספק שירות שלמבטח יש הסדר עמו.

התניות אסורות:

6. (א) לא יתנה מבטח הצטרפות לפוליסת ניתוחים ברכישת כיסוי ביטוחי אחר או שירות אחר כלשהו.

(ב) לא יתנה מבטח ביטול של כיסוי ביטוחי או שירות כלשהו, בביטול של פוליסת ניתוחים.

תחולה:

7. הוראות אלה יחולו על פוליסות ניתוחים שיונהגו או יחודשו ממועד תחילתן של הוראות אלה ואילך.

תחילה:

8. תחילתן של הוראות אלה ביום כ"ב בשבט התשע"ו (1 בפברואר 2016).

תוספת ראשונה

(תקנה 1)

הגדרות:

1. בתוספת זו –

"בית חולים פרטי" – אחד מאלה:

(1) בית חולים בישראל שהוא בבעלות פרטית ושאינו בית חולים ציבורי כללי כהגדרתו בסעיף 19 בחוק לשינוי סדרי עדיפויות לאומיים (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנים 2013 ו-2014), התשע"ג-2013;

(2) בית חולים ציבורי כללי כהגדרתו בסעיף 19 לחוק האמור שהרשויות המוסמכות הרשוהו לספק שירות בחירת רופא בתשלום;

"התייעצות" – התייעצות עם רופא מומחה אגב ניתוח או אגב טיפול מחליף ניתוח, בין אם בוצעה לפני הניתוח או הטיפול מחליף הניתוח ובין אם בוצעה אחריו;

"טיפול מחליף ניתוח" – טיפול רפואי המבוצע בידי רופא מומחה כתחליף לביצוע ניתוח, אשר על פי אמות מידה רפואיות מקובלות נועד להשיג מטרה דומה למטרת הניתוח שאותו הוא מחליף;

"מרפאה כירורגית פרטית" – מרפאה, כהגדרתה בסעיף 34(ג) לפקודת בריאות העם, הטעונה רישום בהתאם להוראות שלפי סעיף 34(א)(2) לפקודה האמורה, שאינה בבעלות הממשלה, ואשר מתבצעות בה פעולות כירורגיות;

"ניתוח" – פעולה פולשנית-חדירתית החודרת דרך רקמות ומטרתה טיפול במחלה, פגיעה, תיקון פגם או עיוות אצל המבוטח, או מניעה של כל אחד מאלה, לרבות פעולה המתבצעת באמצעות קרן לייזר, לאבחון או לטיפול, הראיית אברים פנימיים בדרך אנדוסקופית, צנתור, אנגיוגרפיה וכן ריסוק אבני כליה או מרה על ידי גלי קול;

"קופת חולים" – כהגדרתה בסעיף 2 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994;

"רופא מומחה" – רופא אשר אושר לו בידי הרשויות המוסמכות בישראל תואר מומחה בתחום רפואי מסוים לפי תקנה 2 לתקנות הרופאים (אישור תואר מומחה ובחינות), התשל"ג-1973, ושמו כלול ברשימת הרופאים המומחים שפורסמה לפי תקנה 34 לתקנות האמורות;

"שתל" – כל אבזר, איבר טבעי או חלק מאיבר טבעי, או איבר מלאכותי, מפרק מלאכותי או טבעי המושתלים או המורכבים בגופו של המבוטח במהלך ניתוח המכוסה במסגרת הביטוח, למעט תותבת שיניים ושתל דנטלי;

"תקופת אכשרה" – תקופה המתחילה בתאריך הצטרפות המבוטח לביטוח והמסתיימת בתום התקופה שצוינה בעבור כל כיסוי, ובה המבוטח עדיין אינו זכאי לכיסוי ביטוחי מכוח הפוליסה; תקופת האכשרה תחול לגבי כל מבוטח פעם אחת בלבד בתקופות ביטוח רצופות אצל אותו מבטח.

מקרה הביטוח:

2. מקרה הביטוח הוא ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שבוצע בישראל במבוטח במהלך תקופת הביטוח או התייעצות שבוצעה בישראל במהלך תקופת הביטוח.

הכיסוי הביטוחי:

3. פוליסת ניתוחים בישראל תכלול כיסוי למלוא העלות של מקרים אלה בלבד:

(1) שלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח; לעניין זה יובהר כי התייעצות תכוסה גם אם בסופו של דבר לא בוצע הניתוח או הטיפול מחליף הניתוח שההתייעצות נערכה לגביו;

(2) שכר מנתח;

(3) ניתוח בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית; כיסוי זה יכלול את כל ההוצאות הרפואיות הנדרשות לשם ביצוע הניתוח ולאשפוז הנלווה לביצועו, לרבות שכר רופא מרדים, הוצאות חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות במהלך הניתוח והאשפוז, בדיקות שבוצעו כחלק מהניתוח והוצאות אשפוז עד לתקרה של 30 ימי אשפוז כולל אשפוז טרום-ניתוח;

(4) טיפול מחליף ניתוח; כיסוי זה לא ישלול מהמבוטח את הזכאות לניתוח אם לאחר הטיפול החלופי יזדקק המבוטח לטיפול נוסף.

תקופת אכשרה:

4. (א) תקופת האכשרה לכיסוי ניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח או התייעצויות תהיה 90 ימים, למעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה.

(ב) על אף האמור בסעיף קטן (א), תקופת האכשרה לכיסוי ניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח או התייעצויות בנוגע להיריון או ללידה תהיה 12 חודשים.

חריגים לכיסוי:

5. פוליסת ניתוחים תחריג מכיסוי את המקרים האלה:

(1) מקרה הביטוח אירע לפני יום תחילת הביטוח, לאחר תום תקופת הביטוח או במהלך תקופת האכשרה;

(2) ניתוח או טיפול מחליף ניתוח מסיבות של עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה, למעט הפלה הנדרשת מסיבה רפואית;

(3) ניתוח או טיפול מחליף ניתוח או טיפול שאינו נובע מצורך רפואי ונועד למטרות אסתטיקה, קוסמטיקה או תיקון קוצר ראייה, למעט הניתוחים האלה:

(א) ניתוח שיקום השד לאחר כריתת שד;

(ב) ניתוח בריאטרי למבוטח עם יחס BMI מעל 36 הסובל נוסף על כך מבעיות של סכרת או לחץ דם או מבוטח עם יחס BMI גבוה מ-40;

(4) ניתוח או טיפול מחליף ניתוח הקשור בשיניים או בחניכיים או ניתוחים המבוצעים על ידי רופא שיניים;

(5) השתלת איברים; לעניין זה, "השתלת איברים" – כריתה כירורגית או הוצאה מגוף המבוטח של ריאה, לב, עליה, לבלב, כבד, וכל שילוב ביניהם והשתלת איבר שלם או חלק מאיבר אשר נלקחו מגופו של אדם אחר במקומם, השתלה של מח עצמות מתורם אחר בגוף המבוטח או השתלת לב מלאכותי;

(6) ניתוחים או טיפולים מחליפי ניתוח למטרות מחקר או ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח המבוססים על טכנולוגיות רפואיות ניסיוניות, לרבות ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח שנדרש אישור של ועדת הלסינקי עליונה או כל גורם אחר שבא במקומה לביצועם; לעניין זה, "ועדת הלסינקי עליונה" – "הוועדה העליונה" כהגדרתה בתקנות בריאות העם (ניסויים רפואיים בבני אדם), התשמ"א-1980;

(7) מקרה ביטוח שאירע באופן ישיר עקב פעילות מלחמתית או פעולת איבה או עקב פעילות ישירה בעלת אופי צבאי;

(8) מקרה ביטוח שאירע עקב ביקוע גרעיני, היתוך גרעיני, פגיעה מנשק לא קונבנציוניל או זיהום רדיואקטיבי;

(9) מקרה ביטוח שאירע עקב מצב רפואי קודם, בכפוף להוראות תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לענין מצב רפואי קודם), התשס"ד-2004.

תוספת שנייה

(תקנה 2)

קבוצות הגיל שיש לקבוע לגבי כל אחת מהן דמי ביטוח אחידים, הן:

(1) עד גיל 20

(2) מגיל 21 עד 30

(3) מגיל 31 עד 40

(4) מגיל 41 עד 50

(5) מגיל 51 עד 55

(6) מגיל 56 עד 60

(7) מגיל 61 עד 65

(8) מגיל 66 ומעלה

י"ח באב התשע"ה (3 באוגוסט 2015) משה כחלון

שר האוצר